作者：王 爽，段 鹏，刘 晗，冯佳晨，吉林大学白求恩第一医院普通外科中心肝胆胰外一科
１ 临床资料
患者女性，６１岁，２０２０年２月１日在吉林大学白求恩第一医院体检时发现“脾占位性病变“，于当日住院。病史：丙型肝炎１０年，规律服用抗病毒药物。入院时查体：未见阳性表现。血常规：白细胞３．４５×１０９／Ｌ，血小板８０×１０９／Ｌ；凝血常规：活化部分凝血活酶（ＡＰＴＴ）３４．５ｓ；肿瘤标志物：非小细胞肺癌相关抗原２１－１ ４．２１ｎｇ／ｍＬ，甲胎蛋白（ＡＦＰ）２７６４ｎｇ／ｍＬ，糖类抗原１２５（ＣＡ１２５）１３６Ｕ／ｍＬ；ＨＣＶ核酸检测：ＨＣＶ ＲＮＡ为阳性。其余检查基本正常。肝胆胰脾增强ＣＴ提示：（１）肝脏形态改变，不除外慢性肝损害；肝囊肿；（２）脾内前下缘见团块影，５．７ｃｍ×６．６ｃｍ大小，其内实质区轻度强化，中央不规则无强化区（图１），与脾脏分界不清，包绕部分脾门血管，脾内后缘见类圆形稍低密度影，大小１．５ｃｍ×１．９ｃｍ，轻中度均匀强化，与周围结构界限清晰，脾门区见多发迂曲增多血管影。脾脏占位性质不明确，需要进一步检查。综合上述病史以及检查，临床诊断为：丙型肝炎肝硬化伴脾功能亢进，脾脏占位性病变。拟行腹腔镜下脾切除术，２月３日，按既定术式顺利完成手术，术中切除脾脏，清扫脾门淋巴结一枚。患者术后第４天顺利出院。出院当天血小板１２９×１０９／Ｌ。病理回报：脾脏恶性肿瘤，符合神经内分泌癌（图２）；脉管可见肿瘤浸润，神经未见明确肿瘤侵及；无淋巴结转移。免疫组化：Ｋｉ－６７（＋５０％），ＣＫ－ｐａｎ（部分＋），ＣｇＡ（部分＋），Ｓｙｎ（＋），ＬＣＡ（－），Ｓ－１００（－），Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（－），ＣＤ３４（－）， ＣＤ３１（－），ＦＬＩ－１（－）。因无法排除远处转移可能性，术后１个月复查全身ＰＥＴ－ＣＴ未见恶性肿瘤。
２ 讨论
本病例患者有慢性丙型肝炎病史，并继发肝硬化、脾功能亢进，而且ＡＦＰ明显升高，所以在影像学检查中需着重警惕肝脏占位存在的可能性，但是通过反复阅片以及腹部彩超检查，未见肝脏存在占位性病变。而术后病理认为脾脏占位为恶性肿瘤且符合神经内分泌癌的病理表现，术前影像学检查、术后ＰＥＴ－ＣＴ以及术中均未发现其他病灶或转移。通过查阅既往文献，仅在２０１８年北京协和医学院肿瘤医院发表过一篇此肿瘤的病例报道［１］。
神经内分泌肿瘤（ＮＥＮｓ）的发生率很低，为一种神经内分泌细胞异质性肿瘤［２］，相关研究发现其大部分出现于消化系统和肺［３］，本文原发自脾脏神经内分泌癌很罕见。增强ＣＴ技术对这种肿瘤有较高适用性，可用于明确肿瘤位置、体积、密度等［４］。
肝脏神经内分泌癌增强ＣＴ表现主要为肝脏内单发或多发结节、团块影，较小病灶边界不清，病灶较大时边界清晰，病灶内可观察到明显的坏死囊变，没有发现出血、脂肪、钙化相关异常。病灶平扫可观察到明显的低密度影，病灶大则内部的坏死区密度更低，增强后可检测到环形强化［５］，门脉期对应的强化渐进性改变，总体上都表现为低密度，未发现包膜强化［６］。因为肿瘤的动脉血供十分丰富，而门静脉期及延迟期出现的不同强化模式与神经内分泌瘤分泌的血管活性物和纤维活性之间的平衡有关［７］，此外，这两种活性之间的平衡可能会随着肿瘤大小而改变，持续强化的病灶被发现有更多的纤维成分。
胰腺神经内分泌癌增强ＣＴ表现主要为肿瘤多呈均匀强化，肿瘤很少囊变，并且肿瘤的钙化率较低，可能因为胰腺神经内分泌癌的肿瘤体积比较小，一般为２ｃｍ以内，很少发生缺血和坏死［８］。一般呈浸润性生长是分化差的肿瘤，并且有很高的恶性程度，很容易出现癌栓，这样的肿瘤有很少的血供，增强期其强化水平显著低于高度分级的内分泌肿瘤，而胰腺血供差，因而肿瘤与其对比不明显［９］。根据以上结果可判断出胰腺增强ＣＴ平扫为低密度，可观察到明显的边界；增强扫描可发现边缘清晰且强化明显。
结合本病例，脾脏为富血供器官，血运丰富，而患者有肝硬化，门静脉压力增高，脾门区见多发迂曲增多血管影应为门脉高压所致，因此不是脾脏神经内分泌癌的影像学特点。所以脾脏神经内分泌癌的ＣＴ表现为：平扫期肿瘤与脾脏欠规则，多呈囊实混合密度；动脉期肿瘤边缘的强化特点呈不规则的环形，病灶可发现一定大小的坏死囊变；门脉期强化明显改变，可观察到一定范围的低密度区。鉴于患者存在门脉高压，考虑若门脉压力正常，造影剂流动可能更快，门脉期和延迟期的强化程度可能进一步减低，这还需有更多的此类病例进行验证。
诊断神经内分泌癌的主要免疫组织化学检查项目为Ｋｉ－６７指数、突触素（Ｓｙｎａｐｓｉｎ，Ｓｙｎ）、嗜铬粒蛋白（ｃｈｒｏｍｏｇｒａｎｉｎ，Ｃｇ）Ａ等［１０］。Ｋｉ－６７指数主要为判断神经内分泌肿瘤良恶性的标准之一，参考２０１０年第四版《ＷＨＯ消化系统肿瘤分类》的部分内容和分级标准［１１］。
本病例Ｋｉ－６７指数＞５０％，支持恶性肿瘤诊断。结合免疫组化和特异性标记物表达情况进行分析［１２］，本病例ＣｇＡ和Ｓｙｎ表达均为阳性，同样支持恶性肿瘤诊断，因而在诊断过程中可以据此作出明确的判断。在胃肠胰神经内分泌肿瘤中，因为消化系统特异性分泌如胰岛素、生长抑素、胰高血糖素、胃泌素等激素［１０］，这些可能对胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断和鉴别诊断提供证据和帮助，因而在临床诊断过程中应对这些参数予以重视，进行综合判断分析。而脾脏缺乏这些特异性的激素分泌，所以其他的免疫组化项目以及激素等是否对脾脏原发神经内分泌癌诊断起到帮助作用，还有待更多病例的对比分析，为更准确的诊断提供支持。
脾脏原发神经内分泌癌是极其罕见的一种疾病，目前尚无明确的诊断标准及指南。目前诊断此病主要依据与其他好发部位的神经内分泌癌的特点，从影像学检查到术后病理免疫组化检查来证实该肿瘤为神经内分泌来源的恶性肿瘤。鉴于此病例经验，今后应进一步完善相关检查，如肺大细胞神经内分泌癌的基因图谱改变［１３］，对这些方法所得结果进行组合，逐渐形成完整、成熟的脾脏原发神经内分泌癌的诊疗体系。
参考文献略。
来源：王爽,段鹏,刘晗等.脾脏原发神经内分泌癌1例[J].中国实验诊断学,2023,27(09):1097-1098.
