摘要
病史摘要患者，中老年女性，幼年可疑哮喘病史，因"反复咳嗽咳痰、气喘1年余"入院，3年前以及2年前分别行左上肺癌根治术和右上肺叶切除。
症状体征咳嗽咳痰，咳嗽剧烈，咳白色黏痰，夜间咳嗽，偶有喘鸣。听诊右上肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。肺功能：轻度限制性通气功能障碍。激发试验阳性，气道反应性中度增高。规范哮喘治疗情况下，咳喘症状反复。
诊断方法
胸部计算机断层扫描（computed tomography, CT）复查提示右侧胸腔包裹性液气胸，对照前片积气较前明显,支气管镜提示：右上叶手术残端气管瘘。
治疗方法气管镜下右上叶残端瘘口硬化剂治疗。临床转归：患者咳嗽气促情况明显好转，1周后咳嗽气促再发，复查气管镜提示硬化剂脱落，予右上叶置入单向活瓣（endobronchial valves, EBVs），术后咳嗽气促情况再次明显好转。EBV置入术后3月，患者咳喘症状再发，复查气管镜提示EBV未在位。后行外科手术开放引流，咳嗽喘息症状平息。
适合阅读人群呼吸与危重症医学科；全科医生；放射科；胸外科
01
临床资料
一、一般资料
既往史：患者3年前在全麻下行胸腔镜下探查，中转开胸：复杂粘连松解+左上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫+喉返神经探查+肺修补术。术后病理示（左上肺）浸润性腺癌，腺泡型。2年前在全麻下行胸腔镜下探查，中转开胸：右上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫+术中冰冻+粘连松解术。术后病理提示：（右肺上叶）浸润性腺癌，腺泡型。术后定期胸部CT随访复查（ 图1 ）。
图1
患者右上肺叶切除术后胸部CT随访A：术后2周；B：术后6个月；C：术后18个月；D：术后24个月
二、检查
肺功能：肺通气功能基本正常，支气管激发试验阳性，气道反应性极轻度增高。胸部高分辨CT（ 图2 ）提示：两肺癌术后改变；右侧胸腔包裹性液气胸，对照前片积气较前明显，积液大致相仿；左肺叶间质性改变，较前略进展；右肺中下叶炎症略吸收。两侧胸膜增厚、粘连。心包少量积液。支气管镜检查提示：右上叶残端可见一小孔，直径约4mm，注水后可见水泡溢出（ 图3A )。诊断：右上叶手术残端气管瘘。
图2
患者右上肺叶切除术后30月胸部CT A：肺窗；B：纵隔窗
图3
支气管检查A：右上叶残端瘘口；B：硬化剂治疗后
三、诊断与鉴别诊断
患者为中老年女性，幼年可疑哮喘病史，反复咳嗽咳痰、气喘1年余，支气管激发试验阳性，但规范吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids, ICS）联合长效β2受体激动剂（long-acting beta2-agonist, LABA）治疗仍反复出现咳喘、气促症状。回顾整个病史，患者出现咳喘症状前曾有肺部手术史，且胸部CT复查提示右侧胸腔包裹性液气胸持续不吸收，并且空腔内积气积液时有增多时有减少，在患者右上肺叶切除术后30个月胸部CT（ 图2 ）中发现，空腔内积气量增多，在隆突层面，右侧支气管呈鸟嘴样改变，似与空腔相连通。上述病史及肺部影像学表现提示，均应进一步评价右上肺空腔与患者咳喘症状的关联。进一步气管镜检查提示右上叶手术残端气管瘘，注水后可见水泡溢出，诊断：1.支气管残端瘘；2肺癌术后。
02
讨论
支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula, BPF）是主支气管、叶支气管或段支气管与胸膜之间形成的病理性通道，是胸外科术后的严重并发症之一，其发生率为1%~5%，死亡率为16%~71%[ 1 , 2 , 3 ]，尤其是肺叶/全肺切除术后支气管残端瘘，处理棘手。近年来，尽管外科手术技术、手术器械以及围手术期管理都在持续进步和改善，但支气管残端瘘依然是胸外科医师面临的一大难题。发生的高危因素包括:肺叶切除术，尤其右肺叶切除；淋巴结清扫；操作不当，张力过大；支气管残端剥离组织过多；支气管残端残留肿瘤组织；糖尿病；吸烟与慢性阻塞性肺疾病；营养不良；炎症控制不当；肺癌病人进行放、化疗治疗；术后机械通气时间延长等[ 4 , 5 , 6 ]。支气管残端瘘的临床表现缺乏特异性，患者出现症状的时间可以从术后几天到术后几年，可急可慢，出现症状的严重程度与瘘口大小、空腔体积有关[ 7 ]。主要的表现包含为反复的感染及漏气的表现。感染相关的表现包括发热、咳嗽、黄痰、胸水样痰；脓性分泌物漏入其他正常肺叶导致反复不同叶段或者对侧肺感染；漏气相关的表现包括气促、喘息和呼吸困难。
本例患者支气管残端瘘即发生在术后18个月后，反复出现气促、咳喘，间隙有肺炎的表现。支气管残端瘘的诊断，部分残端瘘口小，CT影像缺乏直接征象，但会有一些间接征象，如空腔没有闭合，空腔内积气积液有反复波动。高分辨CT较普通CT平扫、肺窗较纵膈窗观察支气管残端瘘口诊断意义更大。对于高度可疑的患者应尽早进行气管镜检查，大的瘘口气管镜直视下就能发现，但小的瘘口气管镜下也不一定清楚，残端开口有气泡溢出是唯一征象。本例患者在右上肺叶切除术后18月出现咳嗽，咳痰，气喘症状，抗感染治疗无效。结合幼年哮喘病史，IgE升高，支气管激发试验提示气道反应性增高，考虑支气管哮喘，予以吸入ICS/LABA治疗，患者依从性良好，装置使用规范，但咳喘症状缓解不明显，此时需积极排查其他可能的病因。
我们对患者近3年的病史、影像、治疗进行梳理，发现患者所有症状是从第二次手术以后出现，并且术后空腔一直没有闭合，空腔内积气积液量时有改变，我们在患者右上肺叶切除术后30个月胸部CT中发现，右侧支气管呈鸟嘴样改变，似与空腔相连通，通过气管镜直视下检查诊断支气管残端瘘明确。并且我们测量了该患者右上肺空腔的容积约有180mL，而我们正常生理死腔容积为150mL，相当于该患者的主气道延长了一倍，这也就能解释该患者有如此严重的喘息症状。
