病例资料
患者男，54岁，因
PA胸片示双肺大面积融合实变，右中部实变内可见少量透亮区。胸部CT平扫显示双肺广泛实变，其间有磨玻璃影、间隔增厚及多发小囊性/空洞区。部分实变显示内部低密度区（衰减值范围为15-25 HU）。无
其白细胞总数和炎症标志物均在正常范围内；微生物学检查未发现感染性病原体，支气管肺泡灌洗检查恶性肿瘤阴性。左上叶实变处行CT引导下活检，提示黏液腺癌，呈鳞屑样生长。免疫组化细胞角蛋白7(CK 7)呈阳性，TTF1、CK20、Napsin A、CDX2、突触素呈阴性。
图1 PA胸片示双侧肺实变（黑色箭头），右中部可见多发囊性透亮区(红色箭头)。
图2 胸部非增强CT，肺窗显示双侧肺广泛实变，伴多发囊性区，提示假性空洞（图2a和2b中的黑色箭头），叶间裂膨隆征(图2c中的红色箭头)。
图3 胸部非增强CT，纵隔窗，轴位图像示右上叶（3a）和左肺底（3b）实变区内的低密度区（黑色箭头）。
病例讨论
肺腺癌是常见的肺癌类型，而本例的肺炎型肺癌（pneumonia type carcinoma of lung，PTCL）是一种在临床及影像学表现极其类似肺炎的一种特殊形式肺癌，临床工作中常误诊为肺炎，造成延误诊治。
二者临床表现相似，均可表现为咳嗽和咳痰，但感染性肺炎通常伴有发热和炎症标志物升高，而肺腺癌实验室检查多正常或某些指标轻度增高，如本例未有炎症标志物升高。
肺炎型肺癌CT表现可多种多样， 其影像学表现可为磨玻璃密度影、片结影、实变影、空泡及蜂窝状阴影、混合型阴影。几项研究评估了肺炎型腺癌的CT影像特征。部分有助于与感染性病变相区分的特征包括不规则支气管充气征、叶间裂膨隆、蜂房征或空泡征、实变内低密度区和CT血管造影征（在增强扫描中可见）。不规则支气管充气征继发于侵润性生长或肿瘤侵及支气管。叶间裂膨隆是由于腺癌癌细胞能分泌黏液，使肺叶体积增大，叶间胸膜膨隆，呈弧形隆起改变。空泡征是由于肿瘤细胞延管壁生长使管腔形成活瓣样阻塞，使肺泡腔过度充气，表现为囊样低密度影。由于肿瘤细胞产生的黏液增加，其实变倾向具有较低的衰减值。
肺炎型肺癌的CT表现容易和这些疾病相混淆：
➢大叶性肺炎
影像学两者容易混淆，极其相似。但大叶性肺炎不会出现多发小结节，增强扫描强化净值明显高于肺腺癌；多大于60HU；呈渐进强化过程，临床各项体征明显，白细胞及中性粒细胞比例明显增高。具有典型的空气支气管征，其支气管壁柔软，无僵硬感，分支自然，支气管径由粗变细，似青树枝样，大叶性肺炎不伴有蜂房窝征或空泡征，常有明显的急性感染病史。
➢隐源性机化性肺炎
常见双侧或单侧气腔实变影。通常呈斑片状分布，50%病例病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显；充气支气管像常出现 (无狭窄、截断征像)，0%～50%的病例可见小结节影。增强扫描病变强化程度明显，无坏死灶。血管造影征不明显。
➢黏膜相关肺淋巴瘤
肺腺癌充气支气管多有管腔狭窄、中断及扭曲表现；病变发展较淋巴瘤快；临床表现也较淋巴瘤多。淋巴瘤的支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较光整，无枯树样改变，不伴有蜂房征。
结语
肺炎型肺腺癌的CT表现具有多种多样形态学特征，反映出肿瘤的异质性生物特点。诊断需注意与其他疾病特别是肺炎相鉴别，在慢性不愈的实变病例中，应将其作为影像学鉴别诊断之一。确诊需组织病理学检查。
参考资料
1. A case of diffuse pneumonic-type lung adenocarcinoma.eurorad.org/case/18414.2024.01.03
2. 莫小军,杜飞舟,王鹏等.肺炎型肺腺癌CT影像学表现[J].医学影像学杂志,2021,31(06):967-970+975.
3. 邱小伟,袁杭,司马斌等.18例肺炎型肺腺癌CT诊断分析[J].浙江中西医结合杂志,2019,29(05):412-414+440.
