作者：陈文美，吴德华，朱涛，上海市松江区中心医院/ 上海交通大学医学院附属松江医院（筹）麻醉科
开胸食管癌根治术具有较高的术后并发症发生率，呼吸系统并发症是食管癌患者术后最常见的并发症，包括肺炎、肺不张及呼吸衰竭等。本文报道1例特殊的老年患者，既往有右肺中、上叶切除史合并中度肺功能不全，拟行左胸食管癌根治术，对其采用围术期快速康复策略，获得良好效果。现将优化的围术期管理经验分享如下，供同行参考。
1.临床资料
患者，男性，74岁，体质量90 kg，身高170 cm，因“进食不畅感3个月”入院。既往高血压史40年，口服
拟在全身麻醉下行左胸食管癌根治术。入院时肺功能检查示中度通气功能障碍（混合性），轻度弥散功能障碍，见表1。患者入院当天通知麻醉科医生会诊，同时完善术前检查和血液学检验。麻醉科医生会诊后嘱咐患者、家属和管床医生共同帮助患者完成术前心肺功能锻炼和呼吸锻炼。
锻炼方法如下：（1）每天早上坐在床上坚持做主动循环呼吸（3个动作的特定呼吸练习法：平静呼吸3～4次、扩胸3～4次、用力哈气），每次练习10 min，（2）每天中午让患者间断使用专用呼吸功能锻炼器10 min，（3）在住院医生和家属陪同下每天下午爬楼梯1次，从3层开始，逐渐增加到6层。这3种锻炼方法在同一天的不同时间段练习，持续5 d，手术前一天再次复查肺功能，见表1。
患者入手术室后予以吸氧、
麻醉诱导：
机械通气参数：氧浓度100%，潮气量500 m L，呼吸频率12次/min，平均气道压19 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa），气道压力峰值24 cm H2O。超声引导下右颈内静脉及右桡动脉穿刺置管顺利。右侧卧位后，超声引导下行T5、T6、T7三点单次胸椎旁神经阻滞，各点注射0.33%盐酸罗哌卡因（吉林四长制药有限公司，国药准字H20223490，规格：10 m L∶100 mg）10 m L。
麻醉维持：
单肺通气5～10 min经皮血氧饱和度（Sp O2）降低至90%以下。术中不能耐受右肺下叶通气，遂联合左肺采用持续气道正压（CPAP=5 cm H2O）纯氧输入，使术中Sp O2维持在98%。术中间断小剂量
手术时间共295 min，术中输注液体量1 600 m L，术中出血量100 m L，尿量150 m L。双肺通气后恢复正常潮气量和呼吸频率，吸入氧浓度逐渐降至45%。手术结束前追加舒芬太尼15µg联合帕瑞昔布钠[上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20183457，规格：40 mg（按C19H18N2O4S计）]40 mg静脉注射用于镇痛，给予长效止吐药预防术后恶心呕吐，同时连接静脉镇痛泵[舒芬太尼120µg，地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 m L∶5 mg）20 mg加入生理盐水至100 m L，2 m L/h，自控镇痛（PCA）0.5 m L，锁定时间15 min]。术后完全清醒后拔除气管导管。
术中查血气并依据结果纠正血气异常，见表2。术后第1天早上在多模式镇痛下鼓励患者在坐位下行肺功能锻炼：平静呼吸3～4次、扩胸3～4次、用力哈气；中午让患者间断吹专用呼吸功能锻炼器（无锡市天健医疗器械有限公司，苏械注准20152091218，型号：I型）3～5 min，鼓励患者适度
2.讨论
2.1 本例患者的特殊性
开胸食管癌根治术对肺功能影响大。术后呼吸道分泌物增加，加上切口疼痛、咳嗽无力或无效等因素，易使分泌物聚集在气管，导致肺部炎症。食管癌根治手术术后总体并发症发生率可高达65%，其中最常见的并发症为术后肺炎（29%），其次为吻合口瘘（19%）。本例老年、肥胖患者由于术前已有右肺中、上叶切除史，右侧胸腔只剩余右肺下叶通气，右肺组织约减少了1/2。外科采用左侧开胸行食道癌根治术，可导致术后左侧肺呼吸做功也受限。同时术前合并中度混合性通气功能障碍及弥散功能障碍。因此，该患者术后发生呼吸功能不全并发症风险明显增加，可能导致术后恢复延长，甚至需要呼吸机支持。
2.2 术前管理
食管癌手术患者术前进行合理的肺功能锻炼能够有效降低术后并发症发生率和改善生活质量。Sato等研究显示，采用围术期多学科加强康复措施，可使食管癌根治术术后肺部并发症从16%降低至6.5%。因此，本例患者术前特别有必要进行心肺功能锻炼，提高患者对术后受影响肺功能的耐受程度。本例患者采用了多种方法联合进行术前心肺功能锻炼：早上起床后采用主动循环呼吸技术进行肺功能锻炼10 min；中午使用呼吸功能锻炼器10 min；下午在家属和医生的陪同下爬楼梯。
这样既不会让患者过度疲劳，又增加患者心肺功能储备，为术后进行肺功能锻炼和良好的恢复做好准备。事实上，该患者通过术前5天的心肺功能锻炼，术前1天的肺功能检查指标已出现了较明显的改善，为术后快速康复打下了良好的基础。除了加强心肺功能锻炼增加功能储备之外，术前预康复项目还包括其他方面的优化处理，例如术前营养的调节，血糖控制，血压控制，戒烟，戒酒，术前心理调节等。
由于本例患者术前血压血糖控制良好，营养状态优良，手术后已经戒烟戒酒；在医务人员指导下，配合术前预康复措施，心理状态良好。因此，该患者术前重点准备的项目是针对性地进行心肺功能的锻炼，加强心肺功能的储备。
2.3 术中管理
本例患者采用了全身麻醉联合椎旁神经阻滞。随着超声引导下椎旁神经阻滞的广泛运用，椎旁神经阻滞几乎可以避开硬膜外阻滞的缺点，且术后镇痛效果优良，全身麻醉联合椎旁神经阻滞目前具有逐渐取代全身麻醉联合硬膜外阻滞的趋势。该患者选择了左侧双腔支气管导管行肺隔离术，是为了便于术中单肺通气和联合通气的转换。
由于该患者术前有右肺上、中叶切除史，术前肺功能检查示中度混合性通气功能障碍合并轻度弥散功能障碍，术中行右侧单肺通气（仅剩右肺下叶通气）显然令患者不能耐受。遂联合左侧肺采用持续气道正压（CPAP=5 cm H2O）纯氧输入，术中Sp O2维持在98%，允许性高CO2血症，动脉血气CO2分压显示达75.3 mm Hg。
直到外科关闭膈肌后行常规双肺通气，降低吸入氧浓度至45%。手术过程中全程行保护性肺通气，直到顺利完成手术。食管癌根治术患者由于术后具有较高的肺部并发症，围术期液体过多会增加肺炎、呼吸衰竭和气管导管拔除延迟等风险，建议术中在血流动力学平稳的情况下控制输液量。
Kubo等研究显示，从手术开始到术后第1天，输入液体量超过3 000 m L是术后并发症（包括急性肺炎和吻合口瘘）增加的主要指标，也是术后急性肺炎的独立危险因素。因此，围术期输入过多液体对食管癌手术术后并发症具有不良影响。本例患者术中给予320 m L/h的液体输注，属于限制性液体管理。
2.4 术后管理
本例患者的术后管理极其重要。由于右肺只剩下右肺下叶，同时术前伴有中度混合性呼吸功能障碍合并轻度弥散功能障碍，术后肺功能的保护和锻炼至关重要。该患者术后在多模式镇痛（椎旁阻滞联合静脉镇痛）及在医务人员的指导下进行肺功能锻炼，帮助自身排痰，同时患者术前已掌握了良好的肺功能锻炼技术，这些都有助于患者术后肺功能锻炼的顺利进行和获得良好的锻炼效果。
研究显示，食管癌术后通过物理方法有效清理呼吸道对术后肺功能恢复非常重要，对于食管癌手术患者，围术期胸部理疗可显著降低术后肺部并发症发生率。同时较早下地行走，配合术后良好的
根据患者情况，可以从坐在床边2 h到进行短距离（10 m）的行走，均有利于患者的快速康复。术后疼痛控制也是术后快速康复的重要环节。为了让患者早期活动，促进肺康复，必须做到患者术后疼痛不至于过度剧烈。良好的术后疼痛控制可降低术后的应激反应，恢复运动功能储备，使患者有充分到位的呼吸运动、良好的胃肠营养和睡眠。
2.5 经验总结
针对该例既往有右肺中、上叶切除史，伴中度肺功能不全，行左胸食管癌根治术的老年患者，总结其围术期管理实践，提示麻醉医生应重视术前良好的肺功能和体能锻炼、术中全程采用肺保护策略，术后采用多模式镇痛下早期指导患者行呼吸功能锻炼、鼓励患者适度咳嗽、帮助肺复张，早期下地行走，从而减少肺部并发症，促进食管吻合口的愈合。这一系列优化的围术期管理措施可促进患者术后快速康复。该例老年患者具有术后呼吸系统并发症高发的风险，但通过这些低成本的术前、术中和术后优化措施，该患者不但没有发生术后并发症，而且术后获得高效快速康复，以上经验值得临床参考并进行更深入研究。
来源：陈文美,吴德华,朱涛.肺功能不全老年患者行左胸食管癌根治术围术期快速康复1例[J].大医生,2023,8(07):124-127.
