单侧额颞入路手术治疗大型或巨大嗅沟脑膜瘤

作者：张建飞，张丽霞，张民，刘英彦，邢台医学高等专科学校第二附属医院神经外科

 

嗅沟脑膜瘤（olfactory groove meningiomas，OGM）是常见的颅底肿瘤之一，虽然生长缓慢，但是大型/巨大OGM可延伸至鞍旁区，引起颅内压升高。OGM主要的显微术式包括双额入路、翼点入路、单侧额下入路，以及神经内镜经鼻入路等。每种方法都有自己的优点和缺点。2016年1月至2021年6月经单侧额颞入路（unilateral frontotemporal approach，UFTA）手术治疗大型或巨大OGM共13例，现报道如下。

 

1.资料和方法

 

1.1一般资料

 

13例中，男4例，女9例；年龄22~54岁，平均（40.23±9.89）岁。入院时主诉为嗅觉缺失、头痛、视觉障碍、癫痫发作、性格和行为改变、晕厥、头晕。

 

1.2影像学检查

 

术前均行MRI检查，显示最大径4~10cm。根据参考文献报道的标准：病灶最大径在4~6cm定义为大型OGM，共7例；最大径>6cm定义为巨大OGM，共6例。

 

1.3手术方法

 

11例行右侧UFTA，2例肿瘤向左侧延伸较大的病人行左侧UFTA。尽可能在低位钻开蝶骨嵴，可延伸至近中线和眶上缘。硬脑膜打开后，打开颈动脉池释放脑脊液，以降低脑亚。在打开硬脑膜时，要尽最大努力保存皮质桥静脉。脑松弛后，切除覆盖肿瘤的蛛网膜。适当的内部减压可以使肿瘤向前和向下移动。双极电凝尽量选择在肿瘤内而不是在基底硬脑膜上。

 

2.结果

 

根据Simpson分级判断肿瘤切除程度：Simpson分级Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例（术后3个月接受伽玛刀放疗）。术后病理检查显示WHO分级Ⅰ级10例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。1例非典型（WHO分级Ⅱ级）脑膜瘤和1例间变型（WHO分级Ⅲ级）脑膜瘤Simpson分级Ⅱ级切除后接受常规放疗。术后1例出现伤口脑脊液漏，严密包扎伤口、限制活动等处理后治愈；1例出现术区血肿，但未引起任何症状，自行吸收。38个月。1例血管瘤性脑膜瘤Simpson分级Ⅱ级切除后复发，行伽玛刀治疗。术后6个月GOS评分4~5分12例，3分1例。

 

3.讨论

 

脑膜瘤以40~55岁女性多见。1930年，Cushing和Eisenhardt首次描述颅前窝底脑膜瘤的主要手术步骤后，各种入路方式被报道，包括双额入路、单侧和内镜经鼻入路。由于巨大OGM位于双侧颅前窝，双额入路被认为是标准的手术入路。但该入路存在一些缺陷，许多学者倾向于采用单侧入路手术治疗大型或巨大OGM。

 

相较于双侧入路，单侧入路切口小，可减少对额桥静脉的损伤，减少额窦及相关的感染和脑脊液漏。然而，单侧入路也有一些缺点，如通道狭窄，距离对侧肿瘤较远导致不能充分暴露病灶，对侧出血可能难以控制，以及在解剖大脑侧裂时存在静脉或动脉损伤的风险。我们的经验：为了避免与大脑外侧裂解剖相关的特定并发症，我们根据肿瘤的大小和延伸情况调整解剖操作，尽量只暴露需要的大脑外侧裂。

 

对于直径较小的病灶，可只进行近侧大脑侧裂解剖。早期进入侧裂和颈动脉池可释放大量脑脊液，有利于手术的顺利进行，而且手术开始时即充分保留视神经、颈内动脉、大脑前动脉A1和A2段，因此手术相对安全。另外，单侧入路术中保持上矢状窦和桥静脉，可减少静脉结构损伤导致的静脉性梗死、脑水肿等风险。

 

UFTA是一种相对微创的方法，可以早期识别和保存神经血管结构，例如视神经、嗅觉神经和大脑前动脉等。张所军等报道经纵裂入路手术切除OGM，取得良好的效果。然而该术式仅适用于包括OGM在内的额基中线病变，而不适用于侧位病变。另外，经鼻入路神经内镜手术可以直接、及时地暴露肿瘤，而无需脑牵拉和神经血管结构的操作，但对大型、巨大颅前窝底脑膜瘤有一定的局限性。

 

总之，UFTA入路手术是治疗大型或巨大OGM的一种相安全、有效的方法，肿瘤全切除率高，并发症少。

 

来源：张建飞,张丽霞,张民,刘英彦.单侧额颞入路手术治疗大型或巨大嗅沟脑膜瘤[J].中国临床神经外科杂志,2022,27(03):205-206.