作者：王小刚，王振刚，徐广振，朱伟杰，袁绍纪，王伯栋，中国人民解放军联勤保障第960医院神经外科
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常规手术方案是后正中入路开颅血肿清除+后颅凹减压术，术后减压去除后颅凹区域一般不做处理，后颅凹修补的病例少有报道，我院通过后颅凹成形术成功救治小脑出血术后小脑骨窗疝1例，现报道如下。
1.临床资料
患者，男，50岁，因“脑出血术后1月余，反复恶心、呕吐10天”转入我科，既往当地“小脑出血并急诊行血肿清除+去骨瓣减压手术”史，术后恢复良好，于术后20天开始下床活动，后逐渐出现头晕不适，频繁呕吐，休息后不能缓解，于当地医院综合对症治疗后，无明显好转；并请相关科室排除胃肠道疾病，患者仍反复恶心、呕吐，不能进食、水，遂转诊至我院继续诊治。
入院查体：神志清，精神可，进食、水后均出现恶心、呕吐等不适，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，病理征未引出。患者入院后给予补液对症治疗，给予
行腰穿检查示颅内压40mmH2O，考虑小脑术后骨窗疝形成导致顽固性低颅压，进而导致恶心、呕吐，完善术前检查后行后颅凹成形术。术后第1天患者恶心、呕吐症状好转，第2天拔出皮下
2.讨论
研究报道84%的小脑出血发生在齿状核，可在无任何先兆下突发意识改变，与幕上出血病情逐渐加重的过程不同，由于后颅窝容积小，且毗邻脑干、四脑室等重要结构，一旦病情恶化，引起急性梗阻性脑积水致颅内压骤升，形成枕骨大孔疝而致呼吸骤停，丧失救治时机。因此准确判断病情变化，及时手术尤为重要。
目前小脑出血的治疗方案有血肿钻孔穿刺引流、后正中入路血肿清除、内镜下微创血肿清除等术式。大部分手术采用枕下后正中开颅，钻孔扩大骨窗至直径4~6cm，术中打开枕骨大孔，该手术入
2010年ASA关于脑出血管理指南指出，小脑出血直径>3cm或伴脑干受压或脑积水表现的患者应行手术治疗。2015年《中国脑出血诊疗指导规范》中明确指出小脑出血的手术指征：①小脑出血总量超过10ml；②四脑室明显受压或闭塞，有明显占位效应及颅内高压，濒临
Kudo等报道2例患者在术前准备过程中突发呼吸骤停，先紧急侧脑室穿刺后再行开颅血肿清除术，术后均存活。故对术前合并脑室积血、梗阻性脑积水的患者，应先行侧脑室穿刺引流，既能降低颅内压，预防枕骨大孔疝发生，又可以引流血性脑脊液，预防后期交通性脑积水形成。神经内镜手术是新兴的治疗小脑出血的微创手术，术后可行骨瓣复位，效果良好；但仍有部分患者在清除血肿后，颅后窝严重肿胀，脑干再次受压，必要时需再次行颅后窝骨窗减压治疗。
小脑出血的常规治疗是血肿清除+去骨瓣后颅凹减压术，一般采用侧俯卧位，头架固定头位；采用常规枕下后正中开颅手术，切口长8~10cm，枕骨骨窗大小约4cm×6cm，下方打开枕骨大孔，宽度1.5~2.0cm，术中注意避免损伤两侧椎动脉。对于血肿较大、硬脑膜
术后用人工硬脑膜行扩大修补，硬膜外留置引流，要严密缝合枕下、肌肉、皮下及头皮各层。对于去除的后颅凹一般不做处理，也不会影响患者预后，所以小脑术后骨窗缺损少见修补成形治疗，该患者第一次手术后恢复顺利，病情好转；后期起床活动后由于原去骨瓣减压骨窗偏大，因重力作用小脑下垂，或者
该患者术前病情较重、合并脑室内积血，第一次手术时减压骨窗扩大也是正常操作，但骨窗过大导致后期骨窗疝形成，因此后颅凹减压需适当的扩大骨窗，能达到减压效果即可。
总之，小脑出血患者由于后颅窝容量小，容易出现急性梗阻性脑积水，导致颅内压骤升，易形成枕骨大孔疝，危及生命。因此，术前应根据小脑血肿量的多少、血肿直径的大小及患者的
来源：王小刚,王振刚,徐广振,朱伟杰,袁绍纪,王伯栋.后颅凹成形术治疗小脑出血术后小脑骨窗疝1例[J].中国现代医药杂志,2022,24(02):82-83.
