高频震荡通气模式下新生儿先天性膈疝修补术一例

作者：湖南省衡阳市妇幼保健院麻醉手术科（何丹、刘丽、杨胜男、谢芬），新生儿重症监护室（杨玉丽）；暨南大学附属第一医院重症医学科（尹海燕）

 

患儿，男，身长50cm，体重3.5kg，因“出生后气促、发绀5h”入院，出生时体重3.6kg，1min、10minApgar评分分别为8分、6分。由外院带气管插管呼吸机辅助通气下转入我院新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU），患儿转入时精神差，全身皮肤轻度发绀。

 

入院查体：SpO2 75%～80%，RR60次/分，HR140～160次/分，BP60～65/40～42mmHg。呼吸机辅助呼吸：同步间歇指令通气模式（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），气道峰压20cmH2O，PEEP5cmH2O，RR60次/分，FiO260%。听诊双肺呼吸音明显降低，左侧较右侧降低明显。听诊心音正常，节律规整，未闻及杂音，腹平软，舟状腹，四肢肌张力正常。

 

血气分析：pH7.32、PaCO2 28mmHg、PaO2 50mmHg、HCO－3－16.4mmol/L，BE－8mmol/L，Lac4.4mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。肝、肾功能、电解质基本正常。胸部X线片：左侧膈疝，左肺不张，受压约70%。心脏彩超：心脏向右下移位，三尖瓣中度返流，肺动脉高压（中度），平均肺动脉压40mmHg，左心收缩功能正常。ASAⅣ级，NYHA心功能Ⅲ级。

 

入院诊断：（1）新生儿左侧先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）（后外侧型）；（2）肺动脉高压（中度）；（3）Ⅰ型呼吸衰竭。入NICU后予有创呼吸机辅助通气，经增加气道峰压、RR和FiO2后SpO2不能维持85%以上，遂改为高频震荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV），SpO2可逐渐升高至92%～94%，呼吸参数为：频率10Hz，平均压15cmH2O，振幅40cmH2O，FiO240%。

 

同时给予前列地尔0.3μg·kg－1·h－1降低肺动脉压，多巴胺7μg·kg－1·min－1、多巴酚丁胺7μg·kg－1·min－1维持循环稳定，并予置入胃管胃肠减压、新生儿温箱保暖等对症支持治疗。经上述综合治疗平稳后，拟行左侧先天性膈疝修补术。患儿出生后13h带气管导管转入手术室，HFOV模式，频率10Hz、平均压15cmH2O、振幅40cmH2O、FiO240%。

 

入室监测，体温36.2℃、BP63/42mmHg、SpO293%、HR160次/分、PETCO232mmHg，入室血气分析：pH7.46、PaCO236mmHg、PaO277mmHg、HCO－3－16.4mmol/L、BE－5mmol/L、Lac2.4mmol/L。予接麻醉机设置呼吸参数，SIMV模式，VT30ml、RR60次/分、FiO2100%、PEEP4cmH2O、I∶E1∶1，患儿SpO2逐渐下降至60%左右，予手控球囊控制呼吸，频率约为120次/分，SpO2可勉强维持在82%左右，遂改为HFOV，SpO2可逐渐上升，维持在90%～92%，血气分析：pH7.43、PaCO2 42mmHg、PaO2 75mmHg。术中左桡动脉穿刺行有创动脉压监测、右颈内静脉穿刺行中心静脉压监测及给予血管活性药。

 

麻醉诱导：芬太尼4μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，待麻醉效果满意后，手术医师行经腹入路于左肋缘下打开腹腔后，发现左侧膈肌完全缺损，缺损面积约4cm×4cm，胃、十二指肠、空回肠及升结肠全部疝入胸腔，左肺发育不良，大小约1cm×1cm，回纳疝入的腹腔脏器后，给予30cmH2O压力实施手法肺复张，持续30s，经反复多次复张，左肺可复张约50%，手术医师予补片修补缺损部位。

 

术中丙泊酚靶控输注3μg/ml，每30分钟间断给予芬太尼1μg/kg，予复方氯化钠注射液6ml·kg－1·h－1维持补液，术中持续泵入前列地尔0.3μg·kg－1·h－1以及多巴酚丁胺7μg·kg－1·min－1降低肺动脉压，多巴胺7μg·kg－1·min－1维持血压，手术历时1h20min，术中出血5ml，尿量20ml。术毕带气管导管由高频呼吸机转入NICU。患儿术后继续予HFOV，呼吸参数逐步下调，术后第3天改为SIMV，术后第7天拔除气管导管改为无创通气，术后12d停无创通气，头罩给氧，术后17d胸部X线片提示左肺不张较前改善，受压约50%，术后18d康复出院。

 

讨论

 

CDH是一种发病率低，但死亡率非常高的一种新生儿先天性疾病。CDH的病理特点为膈肌缺损导致肺实质、肺循环、心脏、气道等解剖结构和功能改变，上述异常导致患儿出生后即出现低氧血症、低血压、高碳酸血症、酸中毒等。大部分患儿需立即气管插管，机械通气呼吸支持治疗，极少数患儿因严重肺发育不良，总肺容积下降，常规有创机械通气不能维持氧合，需行HFOV甚至体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。

 

术前应重点了解患儿胎龄、膈肌缺损的部位面积、双肺及心脏发育状况等。根据患儿上述病理特征，重点评估患儿的呼吸困难程度，循环状况，肺动脉压力，有无消化系统梗阻、水电解质紊乱、酸中毒等。术前积极优化患儿的氧合状态，稳定循环，降低肺动脉压，纠正酸碱失衡。

 

手术时机非常重要，CDH欧洲联盟推荐膈疝修补时机为患儿一般情况稳定，与孕周匹配的正常血压，导管前SpO2 85%～95%，FiO2＜50%，尿量＞1ml·kg－1·h－1，Lac＜3mmol/L。术中应重点关注呼吸、循环，术中呼吸管理的目标是维持导管前SpO2≥85%，PaCO2 50～70mmHg，部分病情严重患儿，常规机械通气无法达到上述目标时，考虑HFOV，其使用指征为常规机械通气气道峰压≥30cmH2O，RR≥60次/分，FiO2≥60%，当HFOV模式下MAP≥16cmH2O，FiO2≥60%仍不能维持氧合时，需考虑行ECMO支持治疗。术中维持正常血压、心率，尿量＞1ml·kg－1·h－1，Lac＜3mmol/L，当患儿循环不稳定时，需考虑容量、外周血管阻力、心肺功能障碍、肾上腺皮质功能不全等问题，进行针对性的处理。

 

患儿围术期常见的并发症包括持续性肺动脉高压和血气胸，可给予吸入NO及使用米力农扩张肺动脉，增强心肌收缩力，针对血气胸需放置引流管闭式引流。本例患儿出生后即出现严重的低氧血症，给予气管内插管呼吸机辅助通气，经上调呼吸参数后仍不能维持氧合，通过采用HFOV后氧合明显改善。HFOV是指以小于生理的潮气量，通气频率超过150次/分，以维持机体的气体交换，与常规机械通气模式对比，HFOV能以较低的平均气道压水平维持肺泡和气道的开放，改善通气/血流比值，改善氧合指数，降低PaCO2，减少气压伤，降低肺组织炎性因子水平。

 

综上所述，新生儿先天性膈疝围术期管理极具挑战，需要多学科团队协作，术前不断优化患儿呼吸、循环状态，稳定后尽快实施修补手术，当患儿膈肌缺损面积较大、肺严重发育不良、常规机械通气模式无法维持氧合时，应尽快行高频震荡通气或ECMO。

 

来源：何丹,刘丽,杨胜男,谢芬,杨玉丽,尹海燕.高频震荡通气模式下新生儿先天性膈疝修补术一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(05):558-559.