作者：田野，刘洋，石晓璐，储顺礼，吉林大学口腔医学院种植科
目前，口腔种植技术已经成为缺牙患者受欢迎的一种治疗选择，而缺牙区的近远中间隙在种植过程中具有重要的临床意义。然而，这个未修复的缺牙间隙可能会因为相邻牙的移动而减小。狭窄的缺牙间隙会影响种植体间距离，如果种植体间距离过窄，还会加重种植体周围的骨吸收。所以，对于窄间隙的种植手术，种植体理想的三维位置更是种植义齿维持长期正常功能的先决条件，其植入的准确性包括其在颌骨内的位置、角度和深度都将影响种植的长期成功率。
因此，可以有效指导种植体位置的确定、减少手术创伤的手术模板在种植外科中得到了广泛的应用。目前主要用于解决手术导板的方法主要有两大方面，分别是基于计算机辅助设计和计算机辅助制造（CAD/CAM）的导板和动态导航系统。这些导板系统使种植体植入位点的评估和设计变得更加可预测和精确，但它们也存在一些缺点。
计算机断层扫描数据采集和三维模型重建中存在的固有误差可能偏离计划的骨骼状况，而且CAD/CAM导板的制作过程复杂且每步均客观存在的误差不可避免并逐渐累加，而且随植入深度的增加在种植体尖部呈放大效应，从而使手术导板失效。而动态导航系统除了价格昂贵之外，在种植手术过程中，医生还应仔细监控屏幕上显示的手机钻头或种植体的实时位置，这种非直视下的种植手术需要非常有经验的种植科医生才能进行操作。因此，寻找一种避免上述缺点的新型手术导板系统一直是种植科医生研究的热点。
2015年，林协兴等发明了半环形导板，该手术导板是由一定位组件及一导引组件构成，该导板系统属于开放式导板，在导板颊侧有一开放式通路，能够在骨钻和种植体放置期间保持手术区域牙槽骨和黏膜的直接可视，可以观察到患者软硬组织的特点，并且其特殊的结构不仅能简化导板本身的制作步骤，还可以减少外科手术的“椅旁时间”。本文报道了这种改良的手术导板在9 例窄近远中间隙患者种植手术中的临床应用效果及预后，表明该技术相比于传统的基于CAD/CAM的手术导板和动态导航系统更简单、直观，在临床应用中具有可行性。
1.病例摘要
1）一般资料：选取在2016年1月至2018年12月，于吉林大学口腔医院口腔种植科就诊的9名主诉为要求修复单个牙脱落或缺损的患者。经检查所有患者口腔卫生状况良好，身体健康，无全身性疾病。
2）临床检查：根据临床检查和锥形束计算机体层扫描（cone beam computed tomography,CBCT）资料显示，所有患者咬合正常，颊舌向骨量充足，不需要骨劈开或骨增量手术。所有患者资料见表1。
3）手术设计：在手术前，通过种植体设计软件（CS 3D Imaging software, Carestream Dental）模拟放置种植体，以修复为导向设计种植体植入位点、深度和方向等，确定种植体的长度和直径。如图1A、1B所示，在CBCT影像上显示种植体的设计位置和方向，获得诊断印象以制作工作模型。根据种植手术的数字化设计，在模型上标记出同样以修复为导向设计出的种植位点。
应用直径为2.3 mm的先锋钻，在石膏模型上的标记部位预备5 mm深的种植窝，再钻至15 mm。将直径为2.3 mm的定向杆放置在拟定的种植位点，并通过熔化的蜡或胶水将其固定，以显示种植体的位置（图1C）。
然后将模块，内部导向装置和外部导向装置安装在定向杆外部。在石膏模型表面放置导板的位置涂布分离剂。模块和导板采用平均厚度为1.5~2 mm的光敏牙科复合树脂固定。为保证导板在手术中使用的稳定性，导板应将相邻牙的两侧完全覆盖，并嵌入模块的鸠尾，导板的边缘应坚固并适当地延伸2 mm以上（图1D）。手术前将导板放入患者口腔内进行CBCT扫描，调整不准确匹配的CBCT数据导板位置（图1E），反复确认直至达到理想预定位置。
4）手术过程：所有患者均在局麻下接受治疗。用手指协助将导板放入正确位置（图2A）。当必须翻瓣进行种植手术时，切开翻瓣以显露骨面，用刮匙或球钻去净骨表面粘连软组织，修整过锐骨尖骨刺。当可不翻瓣进行种植手术时，使用骨钻。本研究中使用的种植体如表2 所示。
用直径为2.3 mm的直型钻或球钻预备种植窝，然后用另一个直径为2.2 mm的麻花钻钻至5 mm深。更换直径为2.8 mm的导向结构检查种植体的方向，再用终末麻花钻钻至种植体的设定深度（图2B，C）。其间，通过更换导板不同直径的内部导向结构，保证每一个操作步骤中钻与导板导向侧完全贴合以及钻长轴与导板边缘平行。随后，取出手术导板，用种植手机将种植体植入设定的种植部位（图2D）。所有种植体的最小初始稳定性应≥ 35N • cm。种植体植入后，安装与龈衔接的愈合基台，缝合黏骨膜瓣、关闭手术区域（图2E）。
手术结束后，进行根尖放射线片检查，（图2H）。显示种植体与邻牙之间有足够的距离，无额外骨损伤。建议所有患者术后使用抗生素和口腔卫生管理。术后15 天拆线。手术4 个月后，取下愈合基台，取模完成最终的种植义齿修复（图2I，J）。在随访期间未发生种植失败及术后并发症。
5）统计分析：根据种植体植入后即刻拍摄的根尖放射线片，收集种植体与邻牙之间距离的数据。采用软件（Image J，National Institutes ofHealth，USA）测量种植体与邻牙在种植体颈部的水平距离参数（图3）。
应用SPSS 25 软件对数据进行分析。所有患者的种植体与近中邻牙的平均水平距离为（1.66±0.10） mm，与远中邻牙的平均水平距离为（1.66±0.12） mm，均大于1.5 mm 的安全推荐值，测量结果如表2 所示。
2.讨论
本病例报告的目的是介绍和评价半环形手术导板的临床应用。对于缺牙近远中间隙较窄的患者，临床医生如不使用导板系统辅助种植体植入，难以获得准确的种植体植入位点，从而更容易发生并发症，因此发明了手术导板以便于在近远中间隙狭窄患者的手术中获得最佳的种植位置。
与操作步骤复杂、适应证严格基于CAD/CAM的静态手术导板和价格昂贵、临床普及受限的动态导航系统相比，从患者放射线检查结果考虑，基于三维影像数据的半环形导板系统在简化手术导板制作流程，缩短手术时间的同时，还能在一定程度上保证植入位置的准确性。该导板的特殊设计结构使得患者无须过度张口就能满足医生进行种植手术操作，减轻患者手术压力。
此外，半环形导板的特殊结构类似于半环形套筒，医生可以在直视下观察到钻头刻度来判断种植深度，同时也容易在植入部位喷水，可避免在手术过程中过度产热，而其半环形套筒也比常规手术导板引导结构占用更小的近远中间隙。在Shotwell等研究报告中，也制作了类似的半环形导板系统，其开放式导板的优点也与本研究结论一致。同时，对于正在接受正畸治疗的患者，通常建议在种植手术前摘除正畸钢丝，而使用半环形导板系统进行种植手术的患者则不需要摘除钢丝。
出于术后安全的考虑，种植体与邻牙之间的距离应不小于1.5 mm。在本研究的所有病例中，所有患者的种植体与近中邻牙的平均水平距离为（1.66±0.10） mm，与远中邻牙的平均水平距离为（1.66±0.12） mm，均大于1.5 mm的安全推荐值。统计结果分析初步表明半环形导板系统能更好地保证种植体与邻牙之间的安全距离，减少并发症，提高临床安全性。当然，本研究中在种植体数字化设计、转移以及数据测量过程中不可避免地会存在一些系统误差或偶然误差。
对于这些误差，本研究并未对能反映出该导板系统准确度的三个误差参数，即颈部和根部的线性误差和种植体长轴的角度误差，更未有对误差值进行统计学差异分析，缺少种植前设计植入位置和实际植入位置的对比。因此，为了取得其临床意义的可信度，对于半环形导板能否保证在引导种植手术过程的精准性与误差分析还有待进一步研究。
由上可见，半环形导板可用于辅助窄近远中间隙患者的种植体植入，能够较好地保证种植体与邻牙间的安全距离，减少并发症。该系统既安全、省时，又便于口腔科医生临床操作。未来，如果实现其临床推广，还需要进一步的临床研究与改进以期为此类手术导板系统的精准度提供坚实的理论支持和依据。
来源：田野,刘洋,石晓璐,储顺礼.应用半环形导板引导缺牙区近远中间隙狭窄的患者种植手术9例报告[J].中国口腔种植学杂志,2022,27(01):40-44.
