作者：孔婉睿，大连市妇女儿童医疗中心（集团）；刘维贤，中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科
牙齿受到某种因素影响，出现在远离该时期正常的解剖位置，我们称之为异位。这种异位牙可以是乳牙、恒牙、也可以是多生牙。其病因尚未明确，症状多不明显，常易被忽视，造成漏诊、误诊。下颌第三磨牙异位临床罕见，已报道病例多发于下颌升支，其中异位于乙状切迹的文献国内外不到15例，近10年来我国仅1例。本文将报道异位于乙状切迹的下颌第三磨牙伴含牙囊肿1例。
患者，女，47岁，因“左面部肿痛加重1个月”入院。约2年前患者自觉左耳前疼痛不适，晨起张口受限，热敷后疼痛缓解。查体：面部较对称，皮肤色温正常，开口度及开口型正常，左耳前约1.5cm处触及下颌升支表面隆起，界不清，压痛（-），无麻木。口内黏膜无异常，第三磨牙均未萌出。曲面断层片示：左下颌乙状切迹处见一倒置异位牙，牙颈部包绕在一类圆形透射区内。下牙槽神经受压移位（图1）。
患者全麻下行“左下颌骨囊肿刮治术”，术中见下颌骨升支舌侧骨壁破坏，黄褐色囊壁完整，下牙槽神经位于创腔底（图2）。病理诊断：符合含牙囊肿。术后予抗感染治疗，创口愈合可。
术后1周随访，患者诉左颊部肿胀，下唇左侧皮肤及黏膜感觉异常，重度开口受限。术后3个月完全恢复。术后半年随访，骨愈合良好，未见
讨论
下颌第三磨牙埋伏阻生比较常见，发病率约20%~30%。然而下颌第三磨牙的异位甚少出现，其异位发生在下颌髁突、喙突、乙状切迹、下颌骨升支及下缘均有报道，多见于髁突，女性多发。早期无明显症状，来诊患者多表现为明显面部肿胀和开口受限。其诊疗难度不高，曲面平展价格低廉，便捷，可作为诊断重要依据。本病例中，下颌第三磨牙异位于下颌乙状切迹处，并伴有巨大含牙囊肿，临床罕见。
目前为止，包括下颌第三磨牙在内的异位牙病因尚未明确。现已达成共识的理论包括创伤、感染、囊性病变的发生、拥挤和发育异常。含牙囊肿又称滤泡囊肿，被认为是异常减少的成釉上皮和形成完全的牙冠之间液体积聚导致。异位下颌第三磨牙常伴囊性病损，临床症状也多与囊性病变的进展息息相关。其两者间可能互为因果，相互影响促进。本例患者囊性病变范围大，下颌升支横断面最薄处骨质仅余不到1/4，病理性骨折及感染发生风险极高。
术中需谨慎操作，注意保护下牙槽神经血管束，术后加强抗感染及嘱避免患区受力磕碰。异位下颌第三磨牙常无明显症状。有症状者多表现为面部疼痛肿胀，张口受限或颞下颌关节紊乱症，也有面部瘘口，间隙感染相关报道。本例患者病程较长，曾有多次外院就诊史，诊断为“颞下颌关节紊乱病”，保守治疗，未行影像检查明确诊断和正确治疗。
查阅文献发现异位下颌第三磨牙因病变深在，症状不明显或仅有耳前区肿痛不适，临床常被医师当作炎性病变常规抗炎治疗，或当作颞下颌关节紊乱症保守治疗，忽视了影像检查的重要性，造成漏诊、误诊。这不仅增加患者痛苦，延长病程，若发生恶变也将影响治疗及预后。此类疾病通过曲面平展或
就治疗方法而言，无症状不伴囊性病变者采取保守治疗，定期复诊影像检查，随访观察。伴随囊性病变或存在面部／黏膜瘘口者则需手术治疗。总的来说，应根据情况选择术式。异位下颌第三磨牙通常距离正常牙槽位置较远，颌骨囊肿开窗或袋形术的方式因引流装置无法获得稳定的固位，故不推荐。
手术刮治可选择口外入路和口内入路两种。其术式的选择存在倾向性，异位于髁突部者多选择口外入路做耳前、下颌下或下颌后切口。此外Bowman首先报道应用TMAP进行髁突异位牙手术。根据报道，包括乙状切迹在内的其他部位者应首选口内切口。除此之外，内窥镜已获得广泛认可，它不仅扩大口内入路适应范围，提供良好照明和术野最大可视化，并且能够降低神经受损的几率，减少病理性骨折的发生，并达到减小创口，减轻痛苦，保持美观的目的。
异位下颌第三磨牙发病率低，临床无明显症状，异位于乙状切迹伴含牙囊肿的报道更为罕见。当遇到反复长期面部肿痛不适或颞下颌关节紊乱症表现的患者，切勿忽视，应详细询问病史，完善影像学检查，避免漏诊、误诊的发生并制定个性化治疗方案。
来源：孔婉睿,刘维贤.下颌乙状切迹异位第三磨牙伴含牙囊肿1例[J].北京口腔医学,2022,30(01):56-57.
