剖宫产术中去氧肾上腺素与麦角新碱合用致急性头痛一例

作者：陶云凯，林雪梅，四川大学华西第二医院麻醉科

 

1.病例介绍　

 

患者，女，37岁，因“胚胎移植后36+2周，入院待产”于2018年6月18日就诊于四川大学华西第二医院。患者于2017年10月29日成功移植2枚孕囊，移植后20余日行超声检查提示宫内双孕囊（双绒毛膜双羊膜囊双胎）。患者孕周15+1周于四川大学华西第二医院定期产检，期间患者无妊娠相关并发症，甲状腺功能、肝肾功能未见异常。患者否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性基础疾病病史。

 

入院体格检查：体温36.7°C，脉搏97次/min，呼吸频率20次/min，血压111/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），脊柱四肢检查无特殊。患者入院当天行一般术前检查，血液检查、尿液检查结果未见异常；心电图示窦性心律不齐，正常心电图；超声心动图示心脏各房室瓣膜未见异常，左心室收缩功能正常。经超声颈后透明带扫描核实患者孕周为36+6周，拟行择期剖宫产术。

 

次日患者转入手术室，入手术室生命体征基线为118/76mmHg，心率为91次/min，随即行腰硬联合麻醉，待双侧麻醉阻滞平面达到第4胸椎平面后，开始手术。期间间断推注去氧肾上腺素维持收缩压在100mmHg以上。手术过程顺利，娩出1名健康男婴和1名健康女婴。

 

脐带钳夹后对患者常规予子宫肌层注射麦角新碱0.2mg，并联合静脉缓慢滴注缩宫素10U，以诱导子宫收缩，防止出血。麦角新碱给药30min后，患者发生低血压，血压为80/50mmHg，此时估计出血300mL，予以静脉缓慢推注去氧肾上腺素0.1mg，并同时适当加快液体输入以纠正低血压。

 

4min后，患者诉突发枕部剧烈疼痛，此时血压显著上升至163/104mmHg，心率88次/min。患者头痛很快发展到枕部和双侧颞部。结合患者妊娠期无高血压病史，尿蛋白阴性，既往病史及体格检查均无特殊，考虑可能是因为围产期联合应用了去氧肾上腺素和麦角新碱2种缩血管药物而发生了可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。

 

遂立即通过墨菲斯输液管静脉滴注硝酸甘油50μg，并持续泵注硝酸甘油0.02～0.05mg/（kg·h）。予以硝酸甘油45min后，患者血压降至136/88mmHg，头痛部分缓解。手术结束后患者立即行头部CT检查，未见脑出血征象，尿蛋白定性检测为阴性。随即患者转入产科病房，予床旁心电监护，其血压波动在120～140/75～85mmHg之间，心率波动在60～70次/min之间，2h后患者自诉头痛完全缓解。术后随访3d，患者恢复良好，无头痛发作，无神经系统异常症状，顺利出院。

 

2.讨论　

 

RCVS最早于1988年由Call等首次报道，并由Calabrese等在2007年进一步归纳总结了这一综合征，并正式提出该术语，其主要表现为可逆性脑血管痉挛而导致的雷击样疼痛。该疾病多发于20～50岁，成年女性发病率高于男性。RCVS的主要危险因素包括妊娠、血管活性药物及免疫抑制剂的使用、肾上腺素瘤等，还有一些其他因素如头部创伤后及手术后、颈动脉或椎动脉夹层等也可导致RCVS。

 

就围产期的RCVS患者而言，2/3患者的RCVS发生在产后1周以内，且血管活性药物的应用在疾病发生发展中起到了重要作用，约一半的患者具有血管活性药物的使用史，正如本例患者一样，特别是在拟交感神经药物与麦角胺或麦角胺衍生物联合应用时，更可能诱发RCVS，此外合并子痫前期或子痫的产妇也更容易发生RCVS。RCVS发作时常有诱发因素，包括运动、劳累、情绪激动、沐浴、Valsalva动作、咳嗽等。

 

目前RCVS的发病机制尚不明确，大多学者认为多种因素引起脑血管张力失调从而导致大脑动脉痉挛是其主要的发病机制。RCVS最主要的临床表现为头痛，其性质多为雷击样、爆炸样、撕裂样等，疼痛部位位于枕部、顶部，或呈弥漫性。剧烈疼痛可在数秒至1min内达至高峰，并可有一些伴随症状，如畏光畏声、恶心呕吐、癫痫发作等，以及因疼痛导致的血压一过性升高。

 

剧烈的头痛多在随后的1～3h缓解，但也可能反复发作，期间可伴随轻微的头痛，大脑动脉痉挛状态大多也会在3个月内完全恢复，RCVS大多呈自限性，但也有部分患者会遗留永久性的神经系统功能缺失症状，如偏瘫偏盲，出现此类症状则提示脑血管痉挛状态未得到有效缓解导致已发生卒中。

 

影像学检查是诊断RCVS的常用辅助检查。虽然数字减影血管造影被认为是诊断的金标准，具有较高的灵敏度及分辨率，但因其为侵入性操作，应用受到限制；磁共振血管成像/CT血管成像是首选的检查手段，其典型表现为颅内动脉多发阶段性收缩，呈串珠样改变，但脑血管痉挛始于远端向近端主干发展，故疾病早期磁共振血管成像/CT血管成像因其对远端血管分辨率较低，结果也可能正常。

 

头部CT平扫可发现RCVS伴随的神经系统征象，如脑水肿、蛛网膜下腔出血和脑梗死等，但对血管形态分辨率低，疾病早期多为阴性结果。经颅多普勒超声操作简单，且设备方便获取，可反映收缩血管引起的血流速度改变，监测血管收缩的严重程度，虽然会因多方面因素影响其准确率，但也可作为一种床旁的快速筛查及连续监测脑血管动态变化的方式。

 

然而，除数字减影血管造影外，几乎所有的影像学检查对RCVS的阳性结果都有一定的滞后，而早期诊断RCVS、及时缓解脑血管痉挛状态对减少卒中并发症尤为重要。如在本例患者的诊治过程中，我们及时对患者头痛症状进行了对症处理，防止了病情进一步加重，并在手术结束后立即进行了头部CT检查排除了卒中等严重的颅内病变。

 

我们认为在产妇这类存在多种高危因素的群体中，如果存在雷击样头痛等典型临床症状并排除了其他疾病，则应该考虑诊断RCVS并开始治疗。对于RCVS的治疗，目前尚无明确的治疗指南。首先应去除诱发因素，对症治疗如控制疼痛、防止癫痫发作等。钙通道阻滞剂是目前治疗的一线用药，如尼莫地平可快速减轻头痛程度，其主要机制是缓解了RCVS患者的脑血管痉挛，但能否降低脑卒中的发生率，目前还缺少大规模的随机对照试验进一步验证。

 

米力农同样也具有舒张血管平滑肌的作用，也有报道可有效缓解RCVS引起的头痛。硫酸镁可缓解妊高症导致的小动脉痉挛以控制血压，当RCVS合并妊高症时，硫酸镁也可作为一种治疗手段。而本例患者应用的硝酸甘油是临床中常用的降压药物，其药理机制是与血管平滑肌细胞的巯基结合，释放一氧化氮，一氧化氮介导血管平滑肌舒张。

 

对本例患者予以硝酸甘油2h后，其严重的头痛得到了缓解，停用硝酸甘油后头痛无复发，因此我们认为硝酸甘油可能是缓解RCVS严重头痛的一种选择。但硝酸甘油和钙通道阻滞剂均可降低血压，可能增加发生脑梗死的风险，因此用药期间应监测血压，而血管活性药物的使用可能会诱发RCVS，纠正低血压时也应谨慎使用，去甲肾上腺素可用于蛛网膜下腔出血导致血管痉挛的患者以维持足够的平均动脉压，可能也可用于纠正RCVS治疗期间的低血压。此外，也可考虑应用对儿茶酚胺有允许作用的糖皮质激素予以纠正低血压。

 

另一方面硝酸甘油和钙通道阻滞剂同样可以舒张子宫平滑肌，抑制子宫收缩止血，因此还应注意有无引发产后出血。综上所述，RCVS虽多呈良性自限性，但也应警惕卒中的发生，不良的预后多与严重的卒中相关。

 

妊娠状态和围产期血管活性药物的应用是RCVS最常见的危险因素，尤其是在拟交感神经药物与麦角胺或麦角胺衍生物联合应用时，一旦发生剧烈头痛，应考虑是否发生RCVS。RCVS的管理主要在于早期识别、及时干预，可应用钙通道阻滞剂、硝酸甘油等可缓解血管痉挛状态的药物，避免持续的脑血管痉挛而导致神经系统并发症。而对于既往存在RCVS的患者，围手术期应谨慎应用血管活性药物，并尽量避免可能的诱发因素，如疼痛、焦虑、紧张等。

 

来源：陶云凯,林雪梅.剖宫产术中去氧肾上腺素与麦角新碱合用致急性头痛一例[J].华西医学,2022,37(05):792-793.