作者：谯小勇，程萌，白瑜，马黔红等，四川大学华西第二医院妇产科
1病历摘要
患者，30岁，因原发性闭经14年，未避孕未孕4年于2021年4月到四川大学华西第二医院妇产科就诊。患者于14年前在外院诊断为原发性闭经，病因不详，长期进行雌孕激素人工周期替代治疗，用药欠规律。月经周期波动于30～60天，经期4～6天，经量偏少，无痛经。6年前患者因原发性闭经于本院就诊，基础性激素检查结果为雌二醇(E2)＜43.2pmol/L，孕酮(P)0.63nmol/L，卵泡刺激素(FSH)1.2U/L，黄体生成素(LH)0.1U/L，睾酮(T)0.4nmol/L，催乳素(PＲL)0.21nmol/L，自诉既往外院行促性腺激素释放激素(GnＲH)释放试验为无反应性，抗苗勒管激素(AMH)0.1ng/ml，染色体核型分析:46，XX。诊断为原发性闭经，给予人工周期维持月经。4年前患者结婚，当时本院复查基础性激素检查结果:E2＜43.2pmol/L，P0.63nmol/L，FSH0.1U/L，LH0.1U/L，AMH0.6ng/ml。阴道彩超检查示:子宫大小1.9cm×2.1cm×2.2cm，内膜0.3cm，右侧卵巢大小1.8cm×1.0cm×1.8cm，未见确切发育卵泡，左侧卵巢大小1.2cm×1.0cm×0.6cm，未见确切发育卵泡。甲状腺功能检查结果:促甲状腺激素(TSH)5.85U/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.97pmol/L，游离甲状腺素(FT4)13.88pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.75nmol/L，总甲状腺素(T4)98.7nmol/L，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)＞500U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)＜28U/ml。继续采用戊酸雌二醇片(补佳乐)+黄体酮、戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片(克龄蒙)以及雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通)进行人工周期激素替代治疗，4年期间不定期复查基础性激素和阴道彩超，检查结果见表1，婚后未避孕但一直未孕，因有生育要求于2021年4月再次就诊本院妇产科。患者复查AMH0.2ng/ml，未行输卵管检查，其丈夫30岁，精液浓度68.0×106/ml，前向运动A级精子32%，B级精子20%，正常精子百分比4.5%。既往史:患者于2018年发现亚临床甲状腺功能减退，给予左甲状腺素钠片(优甲乐)治疗，长期随访，定期复查，甲状腺功能正常，余无特殊，个人史及家族史无特殊。月经生育史:16岁确诊原发性闭经，开始使用雌孕激素替代治疗维持月经，用药不规律，月经周期波动于30～60天，经量偏少，无痛经，G0P0A0。
查体:T36.5℃，P78/min，Ｒ20/min，BP118/63mmHg，身高162cm，体质量56kg，内科查体无特殊。专科查体:外阴为正常女性外阴，阴毛发育较差，阴道畅;子宫颈光滑，未见糜烂;子宫前位，子宫略偏小，活动，无压痛，双侧附件区未扪及异常。辅助检查:血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、甲状腺功能、小便常规、胸片、心电图检查结果均正常。考虑诊断:原发不孕;原发性闭经;早发性卵巢功能不全(POI)。患者近一年就诊中因有生育要求，门诊B超反复提示子宫偏小，给予了雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片进行规律的治疗，调整月经，子宫大小以及月经量有所增加，但患者近几年的B超监测中均未见卵巢内有发育卵泡，患者拒绝采用供卵助孕，现讨论辅助助孕的方案及策略。
2讨论
谯小勇(生殖医学主治医师):该患者为30岁育龄女性，原发性闭经，长期激素替代治疗，性激素检测提示中枢性闭经，GnＲH释放试验为无反应性，考虑垂体本身的异常，但是不排除患者同时合并下丘脑及以上部位的异常。患者多次超声监测结果均提示卵巢无卵泡发育，AMH处于较低状态，考虑患者除存在垂体的异常之外，卵巢本身亦可能存在原发性异常导致卵巢储备功能明显低下。虽然患者的FSH等激素水平很低，不符合POI的诊断标准，但这种激素特点是由于患者本身合并垂体异常导致的。因此，结合患者的临床表现及辅助检查，应该考虑患者是同时存在POI的情况。患者原发性闭经多年，尽管已进行十多年的激素替代周期治疗，但患者前期不规律的用药，对于子宫的发育有一定的不良影响，导致子宫明显偏小。经过近期较为积极规范的用药，子宫大小有所改善。患者的疾病特点显示出存在中枢、卵巢、子宫不同部位的异常，除对生育功能的影响较大外，也影响对患者的临床诊断和治疗。由于垂体及以上异常，出现FSH和LH的分泌障碍，导致无卵泡发育，影响卵泡、激素和月经。这种情况难以通过窦卵泡、基础FSH对卵巢储备进行准确的判断。由于长期低FSH和低LH，窦卵泡的发育较差，AMH实际上也存在低估卵巢储备的可能。尽管从激素和卵泡的情况来看，促排卵的效果可能较差甚至无效，但是AMH的波动提示患者存在窦卵泡，有一定的概率通过外源性促性腺素的刺激促进卵泡发育。因此，在积极改善子宫的情况后，可考虑进行促排卵治疗。尽管供卵助孕也是可选方案，但是在目前供卵卵子来源极度紧缺的情况下，从患者疾病的实际情况和个人因素出发，促排卵可能是首选的治疗方案，可尝试通过促排卵观察卵泡发育的情况来决定后期的助孕方案，如能通过促排卵获得多个卵泡，也可考虑积极进行体外受精－胚胎移植(IVF-ET)方法助孕。程萌(生殖内分泌副教授):由于患者存在垂体本身的异常，出现卵泡发育障碍和低雌激素状态，进而出现原发性闭经和不孕等一系列临床表现。长期不规律的激素替代治疗，子宫发育较差，同时伴垂体、卵巢、子宫等下丘脑－垂体－卵巢(HPO)轴多个部位的异常，增加了辅助助孕的难度。因为垂体本身的异常，导致FSH和LH分泌障碍，不符合GnＲH泵的治疗适应证。从基础性激素水平的状况来看，患者似乎不符合POI的诊断，但是结合患者的病史、超声窦卵泡计数(AFC)、AMH水平的情况，应该考虑POI的诊断。尽管POI患者经长期随访观察期待治疗，仍有5%～10%的自然妊娠率，但该患者由于同时合并原发垂体功能异常，自然妊娠的概率极低。且由于患者存在原发FSH和LH分泌障碍，基础性激素、超声AFC和AMH均不能准确反映患者本身的卵巢储备情况。虽然从多次卵泡和激素监测结果来看，患者卵巢储备较差促排卵成功率低，但由于既往从未尝试过促排卵治疗，尚不明确其对外源性促性腺激素的反应，仍然可在征求患者意见后尝试促排卵治疗。如果促排卵能够获得成熟卵泡，后期可考虑进行IVF-ET方式助孕，相较于促排卵治疗，能进一步提高辅助助孕的成功率。
白瑜(生殖医学副教授):从生育的主要关注点而言，尽管该患者存在HPO轴多个部位的异常，生育力受到极大影响，供卵或者供卵联合代孕的方案似乎是最适合的选择，但是目前我国禁止辅助助孕中使用代孕，而另一方面供卵卵子来源紧张，实际上获得供卵卵子极为困难。从以上这些角度来看可能实现生育的希望较小，但是从辅助助孕的角度出发，获得可利用的卵子和有受孕条件的子宫及宫腔状况是该患者亟需解决的两个主要问题。患者由于垂体的异常，FSH和LH分泌障碍，影响卵泡的发育，影响雌激素水平，导致原发性闭经、子宫发育异常等一些改变。下丘脑或垂体的异常在原发性闭经中是常见的原因之一，不同的是该患者同时存在卵巢异常，卵巢储备功能差，进一步加剧了其临床表现。患者多次超声检查未见发育的卵泡，但AMH存在一定的波动，并非低于检测下限值。尽管AMH是反应卵巢储备的重要指标，但只是间接指标，AMH主要来源于2～8mm的窦卵泡，患者原发的中枢异常，可能影响卵泡的募集和早期发育，导致AMH分泌减少。针对该患者同时存在垂体和卵巢异常的特殊情况，AMH、卵巢AFC检测、基础FSH作为3项最重要的评估卵巢储备功能的手段，仍不能准确判断患者的卵巢储备，可能低估患者的卵巢储备功能。其次从子宫的角度，尽管患者存在明显的子宫偏小以及经量偏少的情况，但这一情况的发生可能是患者未规范激素替代治疗导致的。从近期的规范化人工周期治疗的效果来看，子宫明显增大，子宫本身发育异常的治疗效果较好，积极地激素替代治疗能明显改善子宫大小和月经状况。总体而言，患者的目前状况尚不足以说明卵巢功能已经完全衰竭，而子宫条件也已逐步好转，因此可以考虑在积极改善子宫情况的条件下，通过促排卵进行辅助助孕，如果能够获得多个成熟卵子，后期可考虑通过IVF-ET的方法助孕。
马黔红(生殖医学教授):在辅助助孕中，AMH和窦卵泡以及基础FSH是评估患者卵巢储备和反应性的主要指标。该患者一方面存在原发性垂体异常，是否同时合并下丘脑及以上中枢的异常尚不明确，而另一方面，患者同时存在卵巢储备功能较低的情况，长期的不规律用药，子宫发育也较差，使得患者同时存在HPO轴多个部位异常的情况。尽管窦卵泡和基础FSH不能完全准确反映该患者的卵巢储备，但AMH处于较低状态，仍可提示患者存在POI的情况。从POI的角度出发，应该积极采用IVF-ET的方案来提供助孕效率。但是由于患者存在多个部位的异常，尚无法预测促排卵治疗的有效性，尤其是患者存在POI状况多年，闭经长达十余年，近几年B超监测均未见发育卵泡，因此极可能促排卵效果不佳。但是由于近期的积极激素替代，子宫发育状况和月经情况得到了明显的改善。尽管子宫仍然偏小，面临流产和早产的风险，但相较于既往的情况，已经获得较大改善，积极治疗可以达到妊娠需要的子宫大小。另一方面助孕治疗需要关注的是采用自体卵还是供卵，供卵助孕尽管妊娠率可能更高，但是在目前供卵卵子来源极度缺乏的背景下，获得供卵较为困难，而患者目前尽管存在POI的情况，促排卵效果难以预估，但是从患者目前情况来看，AMH存在波动，说明卵巢尚有一定功能，促排卵是目前可尝试的方法之一。如果促排卵中卵巢有反应，可获得成熟卵泡，可考虑积极进行IVF-ET，以便最大化利用卵子改善临床结局。此外由于患者存在FSH和LH的原发分泌障碍，以及长期的激素替代，彩超检查未见发育卵泡，如进行促排卵，可考虑采用下丘脑垂体性闭经患者的超促排卵方案，给予外源性FSH的同时，通过补充小剂量的人绒毛膜促性素(hCG)代替内源性LH，提高卵泡募集以及促排卵的效果。
许良智(生殖内分泌教授):患者垂体本身的异常，导致了下游包括卵巢卵泡发育障碍、雌激素低、子宫发育差等一系列临床表现，使患者出现HPO轴上多个部位的异常，有别于一般的单个部位异常导致的原发性闭经，影响了对患者生殖状况的判断和治疗。尽管患者年龄较轻，整个HPO轴的不同部位存在异常，但既往治疗更多的只是维持月经及第二性征发育，主要目的在于减轻POI的并发症，而并未认真关注过生育的问题。由于多部位的异常，生育力显著下降，辅助助孕的难度较大。反复监测卵泡未见发育卵泡，主要的原因可能来自两个方面，第一是患者卵巢储备功能较低，表现出AMH较低，接近检测下限，其次是垂体分泌FSH和LH的缺乏，长期人工周期治疗，缺乏内源性促性腺激素的刺激，使得卵泡不能发育。患者有十余年的原发性闭经史，但就目前的激素和卵泡情况来看，尚不足以说明患者的卵巢功能完全衰竭，仍然可考虑尝试促排卵治疗。由于患者垂体功能异常，缺乏内源性FSH和LH产生，促排卵需要给予外源性FSH和LH，尽管LH非卵泡发育必须，但内源性的LH严重缺乏可影响卵泡的募集和发育。此患者促排卵方案可以考虑给予FSH和LH联合促排，普通的尿促性素(HMG)可能尚不足以补充内源性LH缺乏，但重组的LH价格昂贵，参照下丘脑垂体性闭经患者的超促排卵经验，可尝试给予小剂量的hCG代替LH进行补充。建议在卵泡发育早期，卵泡直径小于10mm之前给予小剂量hCG，推荐HMG联合hCG200U隔日注射进行促排卵。患者长期不规律使用激素治疗，月经量少，尽管通过近期规范的人工周期治疗后子宫有所增大，但仍然偏小，发生流产和早产的风险仍然高于普通人群;其次月经量偏少，应该在促排卵同时加强内膜准备，提高内膜厚度，必要时可给予外源性雌激素促进内膜生长，实现内膜和卵泡发育的同步性，提高妊娠率。虽然POI患者也存在稀发排卵，大样本的随访观察研究发现，其5年的临床妊娠率约5%～10%，然而该患者因同时合并垂体的原发异常，几乎无法自然怀孕，因此单纯期待治疗对此患者而言价值有限，需要积极尝试促排卵治疗。如能通过促排卵，募集到多个卵泡并发育成熟，可考虑进行IVF-ET助孕，以尽最大努力改善临床结局。
3后记
患者前期口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片进行3个周期的人工周期治疗，停药撤退性出血第2天，彩超检查仍显示双侧未见卵泡，继而直接采用HMG150U每日1次进行促排卵，注射1周后未见卵泡发育，继续给予每日1次HMG150U，同时联合hCG200U隔日注射，1周后复查仍未见卵泡，调整用药继续给予hCG200U隔日注射联合HMG300U每日1次促排3天。此时患者该周期已经用药17天，复查彩超示双侧卵巢仍未见卵泡发育，基础性激素检查结果为雌激素153pmol/L，P0.76nmol/L，FSH23.6U/L，LH0.2U/L，由于未募集到卵泡，取消周期，给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片口服1个周期调整月经。1个月后，再次开始促排卵，首先给予HMG225U联合hCG200U隔日注射5天后，患者双侧未见发育卵泡，继续用药3天，左右侧卵巢各见1个小卵泡，查血雌激素203pmol/L，调整HMG至每日1次300U同时联合hCG200U隔日注射促排卵，再次注射3天后右侧见2个卵泡，左侧见1个卵泡，大小在9～10mm左右，E2达到790.5pmol/L，停用hCG，继续给予HMG300U促排卵3天，右侧见大卵泡2个，分别为12mm和13mm，左侧见1个大卵泡，直径约14mm，继续给予HMG300U2天，卵泡直径达到15.5mm、16mm、17mm，再次继续注射HMG300U1天，卵泡直径达到18mm、18mm、19mm，内膜达到9.8mm，E2达到3352.5pmol/L，P1.45nmol/L，LH0.1U/L。由于患者上一周期促排卵效果差，告知患者可考虑转为IVF-ET辅助助孕，如自然备孕，后续有多胎妊娠风险，同时患者子宫偏小，流产风险高，必要时需减胎，建议患者本周期避孕。患者了解相关风险后，拒绝采用IVF-ET助孕治疗，要求自然备孕期待治疗，如自然备孕失败再考虑下周期IVF-ET助孕，患者及家属坚决要求同房备孕，并理解相关风险，同意发生多胎后减胎。考虑患者中枢性闭经，遂给予hCG5000U诱发排卵。2天后行超声检查发现3个大卵泡均已排卵，给予每日3次地屈孕酮10mg进行黄体支持，因原发性垂体异常可能存在黄体功能不足，同时给予每天3次黄体酮软胶囊(安琪坦)200mg塞阴道，hCG2000U隔2日肌肉注射加强黄体支持。排卵后14天患者查血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)286U/L，P113.7nmol/L，未发生卵巢过度刺激综合征，继续给予hCG等黄体支持治疗4周，彩超检查提示宫内孕单活胎，继续地屈孕酮和黄体酮软胶囊治疗8周，孕12周胎儿颈部透明带(NT)筛查未见异常，定期产检，现患者宫内孕30周单活胎待产。
参考文献略。
来源：谯小勇,程萌,白瑜,马黔红,许良智.原发性闭经14年，未避孕未孕4年[J].实用妇产科杂志,2022,38(10):739-742.
