多层螺旋CT扫描及后处理技术诊断小肠肉瘤样癌3例报道

作者：冷媛媛，黄燕涛，唐翎，仲建全，肖瑞，自贡市第一人民医院放射科

 

小肠具有长度长、活动度大的特点，小肠疾病目前仍是各种临床相关检查检出率减少的部位；小肠肿瘤以间质瘤、脂肪瘤多见，恶性肿瘤以腺癌常见且好发于十二指肠，而原发于小肠的肉瘤样癌临床上极罕见；多层螺旋CT扫描是目前首选检查方法，对于小肠肿瘤的诊断具有较大的帮助。

 

1.病例资料

 

1.1一般资料

 

收集我院（四川省自贡市第一人民医院）2016年06月－2018年10月行CT扫描并经病理证实的3例小肠肉瘤样癌患者。

 

患者1：男，54岁；因“腹痛伴肛门停止排便排气”就诊；腹部CT增强扫描示回肠远段不规则软组织肿块影，大小约5.3cm×4.5cm，并致近端肠管呈套叠改变（图1）；术中回肠远段见2个病灶，较大者约5.5cm×4.6cm，呈菜花状向腔内突出，套叠肠管长度约12cm；较大者侵及深肌层，免疫组化中P－CK、Vim均为阳性。

 

患者2：女，65岁；因“腹痛伴黑便10+天”就诊；腹部CT示空肠远段不规则软组织肿块影，大小约4.3cm×3.2cm，近端肠管呈套叠改变，相应肠壁肿胀；术中见距离屈氏韧带约50cm近端小肠套入远端小肠约20cm，近端小肠扩张水肿明显，剖开套叠处小肠见一大小约4cm×3cm菜花样肿物，该病灶近端见一约1cm大小结节；较大者可见广泛坏死并侵及肠壁全层，免疫组化中P－CK、Vim均为阳性。

 

患者3：男，88岁；因“下腹坠胀3+月伴腹痛1天”就诊；腹部CT示回肠远段肠套叠改变，并见不规则软组织肿块影，大小约3.8cm×3.5cm，相应肠壁肿胀；术中见回肠远段套叠小肠约9cm，肠腔内见菜花状肿块约3.5cm×3cm，表面糜烂；肿瘤侵及全层，免疫组化中P－CK、Vim均为阳性。

 

1.2检查方法及设备

 

采用GERevolution256排螺旋CT机，均行全腹部CT检查。扫描范围自膈顶平面至耻骨联合下缘水平。扫描参数：管电压100kV，自动管电流（选择范围10～720mA），探测器宽度为80mm，层厚1.25mm，螺距0.992，初始重建层厚：0.625mm，选用标准初始重建类型，初始重建ASIR－V：50%。

 

扫描时嘱患者屏气，增强扫描采用静脉团注法，双筒高压注射器经肘正中静脉注射对比剂，使用320mgI/mL碘佛醇，注射速率2.5～3.5mL/s，对比剂用量按体重计算，成人：1.0～1.5mL/kg；扫描方案：采用对比剂智能跟踪技术（smartprep），于T12～L1椎体平面腹主动脉进行监测，CT值增量达到150HU即自动触发扫描延迟5.9s扫描获得动脉期图像，40～50s后获得门静脉期图像，延迟期为注射对比剂后180～240s。

 

1.3图像处理

 

将CT数据传至工作站（ADW4.6），利用原始数据行冠状位及矢状位图像重组，并行曲面重建（CPR）、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP），主要观察病变数目、部位、形态、密度、累及范围，以及继发套叠肠管情况。

 

2.讨论

 

小肠肉瘤样癌是一种极少见的小肠原发恶性肿瘤，主要含较多上皮细胞和梭形细胞而形似肉瘤的癌，目前国内外对于小肠肉瘤样癌多以个案报道为主，主要从临床表现、病理特征及预后分析，而缺乏大宗影像学特征作为支撑。

 

2.1临床特点、发病机制及病理

 

小肠肉瘤样癌以老年人常见，男性略多于女性，但目前具有年轻化趋势，本组病例中最小者为54岁，与文献报道相符；据文献报道贫血与腹痛为该病常见临床表现；而本组病例均以腹痛伴肛门停止排便排气就诊，临床以肠梗阻为由行CT扫描，无特异性征象。

 

小肠肉瘤样癌发病机制尚不明确，部分学者认为本病是癌细胞在发生、发展过程中异向分化所导致的，有待于进一步研究。肿瘤大体上多呈菜花状、息肉状改变，与邻近肠壁呈宽基底相连，半数以上病灶侵犯肠壁全层；光镜下该病表现为肉瘤样结构上存在上皮表型或结构特点，亦或有明确癌和肉瘤成分之间的移行过渡，典型者表现为两种细胞成分的上皮源性标记物（P－CK、Vim）均为阳性表达，而代表平滑肌肉瘤的标记物（Des、SMA）、小肠梭形细胞肿瘤标记物（CD34、CD117）均为阴性。

 

2.2影像学特征

 

张斌等统计的于1989－2017年间共有24例小肠肉瘤样癌位于空肠，发生于回肠者据相关文献报道仅为3例，而本组病例中5个病灶中3个位于回肠远段，回肠亦是其好发部位；据报道该病以单发为主，但本组3个病例中有2个同时发现2个病灶；病灶均为软组织密度肿块，并突向腔内，邻近肠壁增厚，管腔狭窄，由于血供丰富，坏死囊变少见，增强扫描为渐进性中度强化，肿块与未累及肠壁间可见肠气分隔；该病常导致近端肠梗阻，但本组病例均因肿块而致病变区肠管套叠改变，进而致使近端肠管梗阻，套叠肠管长约9～20cm不等，相应区域肠壁增厚肿胀，局部肠壁强化程度稍减低，病变节段肠管周围脂肪间隙较清楚，未见肿大淋巴结。

 

综上所述并结合相关文献，小肠肉瘤样癌以下特点有利于该病的诊断：①常见于老年人，男性略多于女性；②好发于空回肠，几乎不见于十二指肠；③以单发为主，多发亦不少见；④为软组织密度，呈菜花状、息肉状突向腔内，增强扫描呈渐进性中度强化；⑤常导致肠套叠；⑥病变较少累及肠周脂肪；⑦上皮源性标记物（P－CK、Vim）均为阳性表达，而代表平滑肌肉瘤的标记物（Des、SMA）、小肠梭形细胞肿瘤标记物（CD34、CD117）均为阴性。

 

2.3鉴别诊断

 

小肠肉瘤样癌临床少见，需与小肠间质瘤、腺癌及淋巴瘤等相鉴别。

 

①小肠间质瘤为间叶来源肿瘤，以空肠较为常见；肿瘤多向腔外生长，且血供丰富，动脉期明显强化，静脉期强化程度减低，呈“快进慢出”改变。

 

②小肠腺癌好发于十二指肠，多为肠壁不均匀增厚，管腔狭窄，部分肿块向腔内生长，表面多可见糜烂及溃疡，周围脂肪间隙常累及，动脉期呈明显强化，增强扫描呈“快速上升－平台”模式。

 

③小肠淋巴瘤好发于回盲部及回肠末段；主要表现为肠壁明显增厚，肠管呈“动脉瘤样”扩张，继发肠梗阻较轻或不明显，增强扫描呈轻－中度“缓慢上升型”改变。

 

CT增强扫描后小肠肉瘤样癌强化程度及方式均有别于间质瘤、腺癌及淋巴瘤，其次病变好发部位及其继发改变有助于与其他肿瘤相鉴别。小肠肉瘤样癌对放化疗均不敏感，首选外科手术切除但预后较差，5年生存率极低；由于本病极为罕见，常因认识不足或因套叠肠管干扰而造成误诊或漏诊，进而耽误治疗，影响预后；多层螺旋CT扫描并结合后处理技术对于小肠肿瘤的显示及诊断均具有较大帮助。

 

来源：冷媛媛,黄燕涛,唐翎,仲建全,肖瑞.多层螺旋CT扫描及后处理技术诊断小肠肉瘤样癌3例报道[J].现代肿瘤医学,2021,29(12):2152-2154.