腰神经根电刺激治疗腰脊神经根损伤1例

作者：马涛，毛元蓉，段宝霖，青海省人民医院疼痛科；宋莉，四川大学华西医院疼痛科

 

腰椎间盘突出症为临床中常见疾病之一，目前临床中可通过使用脊柱内镜技术治疗该疾病，并获得了较好的治疗效果。但采用脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出后，出血、感染、神经损伤等并发症也随之增多。神经损伤为脊柱内镜手术的常见并发症之一，主要特点为术中或术后出现受损神经支配区域的无力、麻木、疼痛或感觉异常等症状，如若发现较晚或处理不及时则可导致病人神经不可逆性损害，严重影响病人的生活质量。

 

脊髓电刺激（spinal cord stimulation,SCS）是通过弱电流刺激脊髓，用一种酥麻感覆盖特定的疼痛区域，阻断疼痛信号传到大脑的治疗方式，全球目前已超过27万例慢性顽固性疼痛病人获益于SCS疗法。

 

随着SCS的广泛应用，多位学者采用SCS治疗顽固性神经病理性疼痛及神经损伤，获得较好的治疗效果。本研究报道1例椎间孔镜术后腰脊神经根损伤病人采用临时神经根电刺激治疗，并记录腰脊神经根损伤恢复的过程，为临床治疗腰脊神经根损伤提供参考，现报告如下。

 

1.病例资料

 

病例：男性，50岁，因“间断腰痛4年，伴左下肢疼痛4天”收治入院。病人4年来腰痛主要为间断性困痛及牵拉样痛，久坐、久站及劳累后明显，伴腰部活动受限，经休息后缓解。此次入院4天前久站后腰痛症状发作伴左下肢（臀部、大小腿后外侧，以臀部及小腿后侧为著）困痛及牵拉样疼痛，尤以久站、行走约20米及夜间左侧卧位时明显。

 

入院查体：疼痛数字评分法（numeric rating scales,NRS）评分2～5；脊柱无明显后凸、侧弯畸形；腰前屈、后伸及左侧屈均中度受限并诱发腰及左下肢疼痛，L4-5、L5S1棘突间压痛，左侧L5旁叩压痛阳性并向左臀、腿放射，左侧坐骨神经走行处压痛阳性；左侧直腿抬高45°阳性、加强试验阳性；双侧膝反射、跟腱反射正常；病理反射未引出。

 

病人入院后完善腰椎MRI检查示“骶椎腰化；腰椎退行性改变，L4-S1椎间盘变性、中央型突出；L4-5椎体相对终板炎”；腰椎CT检查示“L4-S1间盘中央型突出”。根据MRI、CT检查结果，诊断为“腰椎间盘突出症”。

 

给予萘普生缓释胶囊（Naproxen Sustained Release Capsules，生产厂家：江苏恩华药业集团有限公司；批准文号：国药准字H10960018；规格：250mg×12粒）每次500mg，每日1次；甲钴胺片（Mecobalamin Tablets，生产厂家：石药集团欧意药业有限公司；批准文号：国药准字H20050168；规格：0.5mg×20片）每次0.5mg，每日3次；盐酸乙哌立松片（Eperisone Hydrochloride Tablets，生产厂家：卫材（中国）药业有限公司；批准文号：国药准字H20133175；规格：50mg×20片）每次1片，每日3次），甘露醇注射液（MannitolInjection，生产厂家：浙江天瑞药业有限公司；批准文号：国药准字H20033039）250ml+醋酸地塞米松注射液（Dexamethasone Acetate Injection，生产厂家：成都天台山制药有限公司；批准文号：国药准字H51020513）5mg，静脉滴注3日。

 

因病人手术指征明确（责任间盘L5S1），排除手术禁忌证，于局部麻醉下经后路行椎间孔镜下L5S1间盘髓核摘除术，术中病人L5神经支配区刺激性疼痛明显，并出现左下肢抽搐样跳动4次，手术过程基本顺利。术后病人左下肢NRS评分1～2分，较前明显下降；左侧直腿抬高65°阳性，较前恢复；左侧背伸肌力3级。

 

病人肌力下降，考虑术中神经根刺激、水肿及损伤可能，给予甲泼尼龙80mg静脉滴注5天，鼠神经生长因子18μg，神经妥乐平8.0U，每日2次，以促进神经修复，减轻神经根炎症。病人于术后第7天出院。出院后继续以鼠神经生长因子及神经妥乐平治疗，并配合腰椎功能康复锻炼。

 

术后2个月余，病人因背伸肌力恢复不佳再次来诊。查体：左侧背伸肌力1级，膝反射正常，跟腱反射消失；无左下肢疼痛及麻木不适；左侧直腿抬高试验90°阴性。行腰椎MRI及神经根造影，结果显示双侧腰丛神经根MR未见明显异常；骶椎腰化；腰椎退行性改变，L4-S1椎间盘变性、中央型突出；L4-5椎体相对终板炎。

 

行肌电图检查示：左胫前肌呈明显损害；运动神经传导速度左侧腓总神经各分支波幅降低，感觉神经传导速度左腓浅神经波幅降低。行红外热成像检查示：左侧小腿外侧较对侧温度降低2.7℃，左足温度较对侧降低2.5℃（见图1）。

 

诊断为腰椎间盘突出、左侧L5神经损伤。经病人同意，于C形臂X线引导下行经皮穿刺神经根电刺激植入术，C形臂定位L5S1椎间隙，左侧倾斜17︒，充分暴露L5S1椎间孔，标记椎间孔为穿刺点，穿刺针平行球管方向穿刺，抵达L5S1椎间孔，低阻注射器测试无阻力，置入塑形导丝，随后将C形臂调至腰椎正位相，通过穿刺针置入临时电极至L5椎弓根内侧缘，将电极放置至左L5S1椎间孔处，术中测试L5神经根支配区均有电流酥麻感后固定电极（见图2）。

 

临床测试采用白天开启2h，停止1h，循环刺激模式；夜间10点后，改为连续刺激模式，参数设置：频率6Hz，脉宽260μs，电流10mA，电极植入共35天。佩戴电极期间每周复查全血细胞分析、血沉及C反应蛋白，均在正常范围，未使用抗生素预防感染。病人在电极开启状态下行走步态基本正常，背伸肌力I级。

 

术后2天复查红外热成像，显示左侧小腿外侧较对侧温度降低0.7℃，左足温度较对侧降低0.5℃（见图3）。拔除电极后病人左背伸肌力II+-III-级，行走步态基本正常。术后34天复查红外热成像，显示双下肢皮温温差小于0.5℃（见图4）。病人病情好转出院，并行康复治疗。

 

2.讨论

 

SCS通过利用电脉冲信号刺激脊髓神经，以促进神经功能恢复。目前SCS可应用于治疗神经病理性疼痛、帕金森病等，也可用于改善中枢性运动障碍病人的运动功能，促进脊髓损伤后神经恢复，缓解脊髓损伤后疼痛，以及降低机体炎性介质的表达，特别是对常规治疗方案效果差，或对药物、手术治疗耐受性差的病人，SCS具有较好的治疗效果。但使用临时神经根电刺激植入治疗腰脊神经根损伤，临床上较少报道。

 

Tanei等发现，采用SCS治疗神经病理性疼痛，多数病人疼痛感明显减低，且多数病人疗效能维持1年以上。Moens等发现，因疼痛失业的病人在接受SCS治疗后，重返工作岗位的可能性增加。Eldabe等发现，SCS安全性良好，出血、血肿、局部感染、脑脊液漏等大部分并发症可以通过移除SCS装置来解决，极少危及病人生命。既往临床中常采用抗惊厥、抗抑郁等药物治疗神经病理性疼痛，但效果并不理想，疼痛缓解率较低且不良反应较多，病人长期处于疼痛带来的痛苦中。

 

SCS目前为治疗神经病理性疼痛的有效方法之一，被认为是对神经病理性疼痛进行治疗的终极方案，且具备较好的应用效果。它主要是将微电极植入椎管内以电脉冲刺激脊髓神经进而对机体疼痛进行治疗，其主要的理论依据为通过在脊髓阶段发出刺激性电信号，经由神经水平位置将疼痛传导的恶性循环情况打断，同时具有改善机体微循环，加速血管扩张的效果，在各种顽固性疼痛中具有较好的治疗效果。

 

与标准的SCS电刺激不同，本病例采用的程控方式及参数可通过使上位中枢的调理功能得到有效恢复，从而对下位中枢进行抑制，最终达到解除痉挛的效果，进而使因痉挛所引发的疼痛得到有效缓解。从本例病人治疗过程来看，采用神经根电刺激治疗神经根性病理损伤，能够获得较好的治疗效果；在治疗时结合红外热成像图、肌电图和MRI等检查，能够较好地评估治疗效果。

 

随着疼痛介入技术的广泛开展，神经损伤难免发生，但目前缺乏针对神经损伤疗效确切的治疗方法，通过本病例所示，或许可通过临时神经根电刺激来促进损伤神经的恢复，为临床治疗神经损伤开辟新的治疗方案。

 

来源：马涛,毛元蓉,宋莉,段宝霖.腰神经根电刺激治疗腰脊神经根损伤1例[J].中国疼痛医学杂志,2022,28(03):235-238.