妊娠合并巨大上颌骨恶性肿瘤行清醒气管插管全麻剖宫产1例

作者：李友祯，林雪梅，四川大学华西第二医院麻醉科；张帮健，攀枝花市中心医院麻醉科

孕妇，23岁，48kg，160cm，G3P2，因“停经33+6周；颌面部及颈部疼痛，气紧及呼吸困难”入院诊治。患者右上颌巨大占位，鼻道梗阻，仅能通过口腔呼吸。张口度为两横指，有夜间憋醒，无法耐受仰卧位。右眼不能视物，左眼视物模糊。患者入院前两年于外院诊断为“右侧上颌骨恶性肿瘤：腺样囊性癌”，未行治疗，后病灶逐渐增大，右侧上颌、面部、鼻部肿胀逐渐加重，伴牙龈肿痛及牙齿自行脱落。

孕妇停经17周时出现阵发性头痛，血常规示血红蛋白53g/L，外院予输注红细胞悬液1200mL纠正贫血。入院前1周呼吸困难加重，呼吸急促。入院前1d发现阴道少许血性分泌物，无明显腹痛。

专科查体：宫高32cm，腹围89cm，胎心146次/min。无宫缩，子宫瘢痕处无压痛，窥阴器轻柔扩开阴道，阴道后未见液池，pH试纸未变蓝，羊齿状结晶阴性。完善辅助检查：血常规，血红蛋白95g/L，白细胞9.8×109/L，血小板计数402×109/L，中性粒细胞百分比81%，超敏反应蛋白16.35mg/L。经腹及阴道超声见孕妇子宫前壁下段肌壁最薄处约0.26cm，羊水极少，羊水指数：1.0cm。MRI显示鼻道已完全被肿瘤堵塞，头部CT三维重建图像可见肿瘤累及鼻咽和上腭，凸入口内，颈3椎体因肿瘤转移导致压缩性骨折。

入院诊断：1．妊娠合并子宫瘢痕（二次剖宫产术后）；2．右侧上颌骨恶性肿瘤：腺样囊性癌；3．羊水过少；4．妊娠合并中度贫血；5．孕33+6周宫内孕头位单活胎先兆早产。

该患者病情较重，多学科会诊后拟于孕34周行全麻下剖宫产。产妇入室后行常规心电监护及有创动脉血压监测，取下产妇颈托，调整枕头高度保持颈椎处于中立位以保护颈椎稳定性。右侧卧位为患者可耐受体位，为保持气道开放、提高配合度，取右侧卧位进行麻醉诱导。

该患者为严重困难气道，为保证气道通畅，在纤支镜引导下经口腔清醒气管插管。以医用润滑液润滑纤支镜，以丁卡因胶浆进行口腔黏膜局部麻醉，环甲膜穿刺行气道表面麻醉后进行操作。纤支镜通过声门前追加利多卡因以减少咳嗽反射，插管成功后静脉给予舒芬太尼5μg、罗库溴铵40mg、丙泊酚100mg。胎儿取出后追加咪达唑仑2mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚50mg，静吸复合维持麻醉。

术中生命体征平稳，新生儿Apgar评分（1min-5min-10min）为10-10-10。术后患者带管入ICU病房继续治疗，予抗生素预防感染，益母草促子宫复旧，经评估气管导管拔除困难，无法脱机。患者无发热，子宫复旧良好，阴道流血少。术后2d应本人及家属要求出院，带管转入下级医院，术后两个月死亡。

讨论

1）本例诊断为妊娠合并右侧上颌骨腺样囊性癌。妊娠期间恶性肿瘤发病率较低，然而随着当代女性妊娠年龄的增高，妊娠期间合并恶性肿瘤的发病率呈明显上升趋势。妊娠对肿瘤的影响如下：妊娠早期母体免疫系统在受到体内高性激素水平抑制的基础上，产生免疫抑制，使肿瘤得以生存和生长。此外，妊娠期激素分泌的变化会加速肿瘤的生长。

有研究表明胎盘分泌雌孕激素可加速肿瘤如乳腺癌、宫颈癌及子宫内膜癌的生长，在部分头颈部肿瘤细胞中也发现有雌激素受体。激素与细胞内受体结合后，可通过缩短细胞周期、减少细胞凋亡、促进血管生成等机制使癌细胞生长。因此产妇妊娠期间应进行规律产检，以便早期发现及治疗，医师也应重视患者主诉，辅以合适的影像学技术尽早诊断，避免忽略恶性肿瘤早期症状，导致恶性肿瘤进展迅速，预后不良。

2）该产妇病情复杂危重，麻醉方式首选全身麻醉。全麻剖宫产术中气管插管失败导致的通气困难是麻醉相关致产妇死亡的首要原因，因为孕妇耗氧量高且氧储备低，耐受缺氧时间短，一旦发生缺氧，可导致母亲及胎儿的严重不良后果。剖宫产术前应仔细体检评估气道，完善影像学检查，及时发现困难气道并做好术前准备。

保留患者自主呼吸可避免由非急症气道发展为急症气道，且减少产妇发生返流误吸的风险。提高清醒气管插管成功率的关键是完善的气道表面麻醉及减少插管尝试次数，在此例中，环甲膜穿刺的麻醉效果较好，使患者较好地配合气管插管操作。此外，诱导过程中可以适当使用镇静镇痛药物，提高患者的耐受性及舒适度，减少咳嗽及咽喉反射，有助于减少操作次数及保持血流动力学平稳，但需警惕呼吸抑制及气道塌陷发生的可能。困难产科气道的管理需要多学科的共同协作，在气管插管前，耳鼻喉科医师需备气管切开，产科医师应做好紧急剖宫产的准备。

3）对此类严重气道梗阻患者，为保证剖宫产术中、术后安全，手术前最好行气管切开。且困难气道患者术后于ICU中由于困难拔管导致的心脏骤停等严重不良事件发生率高于手术室内，拔管后再次插管往往比第一次插管更加困难，易导致缺氧、神经系统损伤、死亡等不良后果，应引起重视。该患者由于拔管困难加之肿瘤进展，最终预后较差。对于ICU中困难拔管患者，应考虑延迟拔管，拔管前可应用地塞米松减轻水肿，有助于改善预后。此外，还可以考虑气管交换导管辅助技术下气管拔管。此例患者鼻腔及咽喉部明显受累，且随着肿瘤的迅速进展，术后气道梗阻加重可能性大，所以早期气管切开有助于减少机械通气、重症监护时长和住院费用。

总之，妊娠合并头颈部恶性肿瘤临床少见，严重威胁母婴健康。一旦确诊，应由多学科团队实施个体化治疗，协同家属及早确定治疗方案，延长患者的生存期。对于肿瘤导致的困难气道，则应制定详细的麻醉计划，综合考虑麻醉医生的处理经验、可选择的气道管理工具、多学科团队的配合等方面，保证产妇及胎儿的生命安全。

来源：李友祯,张帮健,林雪梅.妊娠合并巨大上颌骨恶性肿瘤行清醒气管插管全麻剖宫产1例[J].中国计划生育和妇产科,2022,14(04):99-101.