作者：王成双，柳卜华，栾朝辉，张国娟等，青岛大学附属青岛市中心医院，青岛大学第二临床医学院，甘肃省通渭县人民医院
子宫破裂（ｕｔｅｒｉｎｅｒｕｐｔｕｒｅ）是指 子 宫 体 部 或 子 宫下段在妊娠期或在分娩期发生破裂，是严重的产 科并发症，危及母婴生命安全［１］。瘢痕子宫 妊 娠 是 发生子宫破裂的主要危险因素之一。剖宫产、子宫 肌瘤剥除术、人工流产等手术操作都可导致瘢痕子 宫，其中剖宫产术尤甚。本文对通渭县人民医院妇 产科收治的２例剖宫产术后多次妊娠致完全性子宫 破裂患者的临床资料进行分析，报道如下。
一、病例资料
病例１，女，３５岁，Ｇ４Ｐ３，因“停经４０周，胎动消 失１小时”于２０２１年２月２４日２３时１４分急诊入 院。相关病史：９年前在通渭县妇幼保健院行剖宫 产１次，后经阴道顺产两次；末次月经２０２０年５月 １７日，预产期２０２１年２月２４日。妊娠期间常规规 律产检，无明 显 特 殊 情 况。２０２１年２月２４日 于 通 渭县妇幼保健 院 住 院 待 产，１６时 行 胎 心 监 护 正 常， １８时左右出现规律宫缩，２１时胎心监测仍在正常范 围，后出现强直 性 宫 缩 并 剧 烈 腹 痛，２２时 胎 心 监 测 出现异常，胎 心 率 时 快 时 慢（约 ５０～２００ 次／ｍｉｎ）， 给予宫内复苏处理后无好转，遂急诊１２０转入通渭县 人民医院。急诊查体：体温３６．８℃，脉搏１１０次／ｍｉｎ， 呼吸１９次／ｍｉｎ，血压１３０／８７ｍｍＨｇ。眼结膜及口 唇略苍白，耻骨联合上三横指处有一约１０ｃｍ 陈旧 性手 术 瘢 痕，子 宫 下 段 无 压 痛。 产 科 检 查：宫 高 ３１ｃｍ，腹围１００ｃｍ，未闻及胎心，先露：头，未入盆。 阴道内诊：宫颈质软，宫颈管未消，宫口开１ｃｍ，胎 膜未破，先露 位 于 棘 上３ｃｍ，宫 颈 成 熟 度（Ｂｉｓｈｏｐ） 评分：３分，宫 缩 弱。急 诊 超 声 示：晚 孕，宫 内 单 胎， 头位，双顶径９４ｍｍ，脑中线居中；胎儿颈部未见异 常回声，未 见 胎 心 搏 动，脊 柱 序 列 正 常，股 骨 径： ６４ｍｍ；前壁胎盘（胎 盘 成 熟 度Ⅱ－Ⅲ级），羊 水 指 数 ６４ｍｍ。超声诊断：（１）晚孕，头位，单胎妊娠，死胎； （２）羊水过少。急诊血常规示：血红蛋白９８ｇ／Ｌ，红 细胞压积３１．８％，平 均 血 红 蛋 白 含 量２５．９２ｐｇ，平 均血 红 蛋 白 浓 度３０８．２ｇ／Ｌ。考虑到患者有宫 缩， 因“胎死宫内”等待自然分娩。２月２５日晨８时３０ 分内诊宫口开２ｃｍ，先露头，Ｓ－４，宫缩弱，产程无明 显进展，胎头 高 浮，考 虑 子 宫 破 裂？９时１３分 再 次 急诊床旁彩超检查回报：晚孕，宫内单胎，头位，双顶 径９４ｍｍ，脑中线居中；胎儿颈部见 Ｕ 型压迹，未见 胎心搏动，脊柱序列正常，股骨径：７１ｍｍ，前壁胎盘 （Ⅱ－Ⅲ级），羊水指数６０ｍｍ，子宫前方探及范围约 ８６ｍｍ×２７ｍｍ 液性区。超声诊断：（１）晚孕，单胎 妊娠，死胎；（２）子宫下段连续似有中断，腹腔积液， 结合病史，考虑子宫破裂；（３）羊水少，脐带绕颈。遂 急诊行“子宫下段剖宫取胎及子宫修补术”，术中见： 子宫下段原瘢痕处完全破裂，无活动性出血，羊膜囊 完全暴露在子宫裂口外，胎膜未破，可见Ⅲ度污染。 刺破羊膜囊，吸出混浊污染的羊水约５０ｍｌ，吸净后 于以左枕前位（ＬＯＡ）位娩出一足月男性死胎，体重３０００ｇ。宫体 注 射 缩 宫 素２０ Ｕ，胎盘胎膜娩出完 整，去除子宫破口处瘢痕组织，常规缝合子宫肌层并 间断加固，同线包埋浆膜层，查无渗血，探查双附件 无异常，清理腹腔，清点纱布器械无误后，依次关腹。 术后给予预防感染、促宫缩等治疗，切口Ⅱ／甲愈合 后出院。
病例２，女，３４岁，Ｇ３Ｐ２，因“停经３８＋６周，下腹 坠胀疼痛并见红１天”于２０１８年１１月４日１１时０１ 分急诊入院。相关病史：１０年前有剖宫产手术史，８ 年前妊娠足月自然分娩１次；末次月经２０１８年２月 ５日，预 产 期 ２０１８ 年 １１ 月 １２ 日。因 患 者 依 从 性 差，孕期未按时进行规律产检，仅不规律产检５次， 未诉有明显异常。因１日前自觉下腹坠胀疼痛并见 红，遂 就 诊 于 通 渭 县 人 民 医 院。 入 院 查 体：体 温 ３６．６℃，脉搏７８次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１０９／ ７５ｍｍＨｇ。眼结膜 无 苍 白，心 肺 听 诊 无 异 常，腹 部 膨隆与孕周相符，耻骨联合上三横指处有一约９ｃｍ 陈旧性手术瘢痕，子宫下段无压痛。产科检查：宫高 ３３ｃｍ，腹围１０１ｃｍ，胎 位 ＬＯＡ，胎 心１４０次／ｍｉｎ， 尚规律，宫缩１０″／２０′。阴道内诊：宫颈管已消，宫口 开３ｃｍ，胎膜未破，先露位于棘上２ｃｍ，双侧坐骨棘 不突，棘间径１０ｃｍ，骶岬未及，骶凹弧度适中，骶尾 关节活动可，尾骨不翘；骨盆外测量：髂棘间径（ＩＳ） ２４ｃｍ，髂嵴间径（ＩＣ）２７ｃｍ，骶耻外径（ＥＣ）１９ｃｍ， 坐骨结节间径（ＴＯ）９ｃｍ，耻 骨 弓 角 度＞９０°。彩 超 检查示：晚孕；宫内单胎，头位，双顶径９２ｍｍ，头围 ３２２ｍｍ；胎儿颅骨光环完整，脑中线居中；胎儿颈部 见一 Ｕ 形无回声压迹，胎心规律，１５０次／ｍｉｎ，腹围 ３２０ｍｍ；脊 柱 序 列 正 常，股 骨 径７３ ｍｍ，后 壁 胎 盘 （Ⅱ－Ⅲ），羊 水 指 数 ９４ ｍｍ。彩 色 多 普 勒 血 流 显 像 （ＣＤＦＩ）示：脐 动 脉 血 流 收 缩 期 最 大 血 流 速 度／舒 张 期末期血流速度（Ｓ／Ｄ）：２．１０，颈部见彩色血流信号 环绕。超声诊断：晚孕，宫内单活胎，头位，脐 绕 颈。 患者要求阴道试产，考虑到无明显阴道分娩的禁忌 证，故尝试阴道分娩。患者有自发宫缩，于１７时２０ 分查宫口开９ｃｍ，胎膜未破，先露部棘上１ｃｍ，宫缩 ３０″／６′，胎心１４２次／ｍｉｎ，进 产 房 准 备 接 产，给 予 氧 气吸入及胎心监测，胎心１４５次／ｍｉｎ；１７时４０分屏 气用 力 后 胎 心 降 至１１０次／ｍｉｎ，阴 道 有 鲜 血 流 出， 量不 多；１７ 时 ４５ 分再次屏气用力后胎心音降至 ７６次／ｍｉｎ，即行内诊：阴道鲜血明显增多，可见少量 凝血块，先露部上移，同时查子宫轮廓不清，无宫缩， 腹壁下触及胎体，胎动频繁，考虑子宫破裂，急诊行 “剖腹取胎术＋子宫破裂修补术”，洗手探查见：腹膜 呈紫蓝色，打开腹膜见血性羊水涌出，胎儿位于腹腔 内，并见胎盘全部剥离于切口处；从腹腔内取出一足 月男婴，脐绕颈一周，呈重度窒息，即刻松解脐带，清 理呼吸道断脐后交台下抢救；取出胎盘后见子宫下 段原切口倒 Ｔ 型 裂 开，活 动 性 出 血，用 组 织 钳 钳 夹 子宫破口，向宫壁注射缩宫素２０Ｕ，子宫收缩好，用 干纱布擦净宫腔内残留胎膜组织，２－０可 吸 收 线 连 续全层缝合 子 宫 全 层，并 间 断 加 固，同 线 包 埋 浆 膜 层，查无渗血，碘伏盐水反复冲洗腹腔干净（腹腔见 大量胎便）；探查双附件无异常，清点纱布器械无误 后依次关腹。术后给予抗感染、对症支持等治疗，腹 部伤口拆线Ⅱ／甲愈合后出院。 新生儿情况：男婴，体重３１７０ｇ，Ａｐｇａｒ评分１ 分钟１分，立即给予清理呼吸道、胸外按压，人工辅 助通气、吸氧等治 疗 后，Ａｐｇａｒ评 分５分 钟２分，给 予１∶１０００肾上腺素０．１ｍｇ脐静脉推注２次，纳洛 酮０．３ｍｇ脐静脉推注１次，效果差，立即给予气管插 管、人工 正 压 辅 助 通 气 等 抢 救 后，心 率１１０次／ｍｉｎ， Ａｐｇａｒ评分１０分钟３分。急转入新生儿重症监护 室继续治疗，最终因抢救无效死亡。
二、讨论
子宫破裂是产科严重并发症，按破裂程度可分 为完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宫破裂指 所有子宫层（包括浆膜层）全部破裂，不完全性子宫 破裂指子宫肌层部分或全部裂开仅浆膜层完整［２］。 不同国家及地区对完全性子宫破裂的发生率报道不 一。一项来自我国１３个省（市）的２１家医院的回顾 性分析显示，２０１４年１月１日至２０１５年１２月３１日 收集的 ２８３６１４ 名 产 妇 中，共 有 ８４ 名 发 生 子 宫 破 裂，发生率为０．０３％［３］。国外的多中心前瞻性研究 显示，完全性子宫破裂的总体患病率为每１００００次 分娩 ３．３ 例（９５％ＣＩ：３．１－３．５），即 ０．０３３％［４］。黎 梅等［５］报道２０１５—２０１８年贵阳市初产妇发生子宫 破裂的风险为０．０８％，经 产 妇 为３．３８％，子 宫 破 裂 的风 险 随 着 胎 次 和 既 往 剖 腹 产 次 数 的 增 加 而 增 加［６］。通渭县人民医院所发生的２例子宫破裂患者 均为经产妇，≥３次妊娠史。 根据是否有子宫手术的相关操作史，可将子宫 破裂分为瘢痕及非瘢痕子宫破裂。子宫手术史是子 宫破裂的主要危险因素［７］。瘢痕子宫不是狭义的剖 宫产术后导致的疤痕子宫，它涵盖子宫肌瘤、子宫畸 形、异位妊娠、人工流产等手术操作所导致的子宫内膜、肌层、浆膜层穿透性创伤而形成的手术疤痕。在 众多导致瘢痕子宫破裂的因素中，剖宫产术后是主 要高危因素［８－９］，而剖宫产的单层子宫闭合方式与足 月子宫破裂 无 显 著 相 关 性［１０］。本 文 报 道 的２例 完 全性子宫破裂患者均有剖宫产手术史。提示临床工 作中，仍应严格控制剖宫产术分娩的适用范围，尽量 减少非医源性的剖宫产术分娩。 自上世纪７０年代开始，有观点提出可以尝试剖 宫产后阴道试产（ｔｒｉａｌｏｆｌａｂｏｒａｆｔｅｒｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ， ＴＯＬＡＣ），且部分产妇 ＴＯＬＡＣ 取 得 了 成 功。但 有 研究表明，ＴＯＬＡＣ 是完全性子宫破裂的唯一独立 危险因素［１１］。由 于 诸 多 社 会 因 素 及 孕 产 妇 主 观 因 素影响，我国 剖 宫 产 术 分 娩 比 例 一 直 较 高［１２］，随 着 我国生育政策的调整，剖腹产术后再次妊娠或者多 次妊娠的 产 妇 比 例 将 有 明 显 升 高 的 趋 势，ＴＯＬＡＣ 亦会随之增加。本文中第１例患者剖腹产术后第３ 次阴道试产时发生子宫破裂，第２例患者在第２次 阴道试产时发生子宫破裂，提示我们剖宫产术后多 次妊娠可能会增加子宫破裂的风险，剖宫产术后多 次妊娠的经产妇仍应慎重选择 ＴＯＬＡＣ。本文中两 例患者的妊娠结局中虽然产妇生存，但新生儿均发 生死亡，也提示 ＴＯＬＡＣ 应在具有紧急剖宫产及新 生儿抢救能力的接产机构进行，更需要完善的医疗 处理能力、制度、流程建设作为安全保障。 分 娩 时 急 性 腹 痛 是 子 宫 破 裂 最 常 见 的 症 状 之 一［１３］，其次是胎心、胎动的异常；也有报道有些病例 以妊娠晚期 腹 腔 内 出 血 为 主 要 表 现［１４］。彩 超 是 有 利的诊断工具，具有方便快捷的优点；完全性子宫破 裂发生后，宫 腔 与 腹 腔 相 通，常伴有较多的腹腔积 液，超声较容易识别；不完全性子宫破裂时通常无或 仅有少量腹腔积液，常常缺乏特异性超声影像学表 现，不易于识别［１５］。当彩超提示子宫下段厚薄不均 或出现缺陷，或者羊膜囊局部向母体腹壁方向膨出 时，应考虑先兆子宫破裂或者子宫破裂。且超声检 查存在假阳性及假阴性可能，临床工作中仍需要结 合患者病史及临床表现来进行综合评估和判断，以 便于快速决策并及时干预；尤其对于剖宫产术后多 次妊娠的女性，即使有过成功的 ＴＯＬＡＣ经历，也仍 要警惕子宫破裂的发生。本文第１例患者夜间第１ 次超声检查，仅仅提示死胎，没有发现子宫破裂；第 ２天内诊时发现胎头高浮，再次复查彩超，才发现子 宫破裂。可能与夜间值班的彩超医师相对年轻，临 床经验不足相关。 综上，本文所涉及２例患者的妊娠结局令人惋 惜。对于第１例胎儿的死亡，我们疑惑胎儿死亡原 因，胎膜未破，胎盘无早剥，子宫裂口没有出血，胎儿 在很短时间内死亡是否与子宫强直收缩时压迫绕颈 的脐带导致胎儿窒息有关尚不确定，但该例患者确 实伴随了子宫破裂的发生。第２例胎儿死亡的原因 我们考虑与子宫破裂导致胎膜早破或胎盘早剥，胎 儿发生缺血缺氧有关，虽然实施了紧急剖宫产，但结 局仍然不好；因通渭县人民医院产房无手术室，如能 在产房内手术可能在更短的时间内为母儿争取抢救 时机。此２例患者提示我们，既往有成功剖宫产后 阴道分娩经历的孕妇仍存在子宫破裂的风险，临床 工作中对于这类人群应重点关注，早 发 现 早 诊 断 并及时采取措施是 抢 救 孕 产 妇 及 围 生 儿 生 命 的 关 键所在；一旦考虑 子 宫 破 裂，应 在 最 短 时 间 内 启 动 应急预案，紧 急 通 知 产 科、新 生 儿 科、麻 醉 及 手 术 室工作团 队，进行剖宫产分娩争取将 对母儿的危 害降到最小。
参考文献略。
来源：[1]王成双,柳卜华,栾朝辉,张国娟.剖宫产术后多次妊娠完全性子宫破裂2例报道[J].生殖医学杂志,2022,31(11):1592-1595.
