作者：魏成石，田秀芬，聊城市人民医院口腔科；李涢，首都医科大学口腔医学院牙体牙髓科
下颌磨牙根管解剖结构复杂、变异较多，根管的清理和成型容易受到多种因素的影响。充分认识根管系统，防止根管遗漏是根管治疗成功的关键。随着牙科显微镜及锥型束计算机断层扫描（CBCT）的普及，越来越多的根管变异被发现及报道。
近年来围绕下颌第一磨牙CBCT的回顾性研究及病例报道大多集中在近中中根管及远中两根多根管，远中单根多根管的报道较少。本文报道1例下颌第一磨牙远中为单根3个独立的根管，为Vertucci根管分型中的附加型（3-2型），其冠根一体化的治疗成功为此类下颌第一磨牙远中根管变异的诊断、治疗及冠部修复提供参考经验。
1.临床资料
患者男，36岁，汉族，因右下颌第一磨牙牙龈反复起包肿痛1个月就诊，2年前该牙曾因龋坏行充填治疗。术前检查：46牙合面颊侧见牙色充填体，边缘完整，未及龋坏（图1A）。冷热诊及牙髓电活力测试无反应，叩痛（±）。牙龈缘无红肿，牙周探查无异常。根尖区牙龈红肿，可及窦道，挤压无明显溢脓。术前X线根尖片（图1B）示：46冠部可见充填体阻射影，未见明显边缘龋坏影像，近中根中至根尖1/3可见低密度透射影，疑似近中牙根吸收，远中根管中下段影像不清晰。
CBCT矢状位（图1C）显示：近中根以根尖为中心规则低密度影，排除近中根折或者吸收可能，提示术前X线并非正位投照。冠状位显示：近中根中1/2至根尖颊侧骨板吸收，髓腔可见髓石（图1D），远中根为单根，疑似独立3根管影像在根尖处融合（图1E）。轴位显示:46近中2根管，远中3根管影像（图1F、1G）。
临床诊断为：46慢性根尖周炎。治疗方案：46显微根管治疗，观察疗效，择期冠部修复。术前告知并取得患者知情同意。
2.治疗过程
46橡皮障隔离，开髓揭顶，显微镜下超声工作尖去除髓石，完全暴露髓室底，DG16探及MB、ML、DB、DL4个根管。根据CBCT提示，超声精细化去除DB和DL之间细沟状峡区内约1mm的钙化物后，DG16结合6#C锉探查，寻及远中中根管（distal mesial canal，DM）（图2A），随后8#~15#C锉依次疏通并测定工作长度，用ProTaper机用镍钛系统对5根管进行机械预备（图2B，C），2.5%次氯酸钠、17%EDTA交替清洗，超声荡洗后根管内封
2周后复诊：46窦道闭合，患牙无不适。橡皮障隔离下，去暂封及根管内氢氧化钙，超声荡洗并干燥，行iRootSP+热牙胶根管充填，
冠部修复：患者复诊要求冠部修复，评价患牙根尖区愈合效果良好，牙周探查无异常，根据患牙牙颈部及髓周牙体条件，建议行46冠部瓷嵌体修复，完成冠根一体化治疗，患者知情同意。46去除暂封物，流体树脂封闭根管口，髓腔内树脂垫底并制备髓内固位形（图3A），CAD/CAM锂基瓷嵌体制作并粘接抛光，患者对修复效果满意（图3B，C）。
3.讨论
磨牙根管系统的复杂性和根管清理器械的局限性，给磨牙的临床操作带来很大挑战。探明根管数目及分布，才能更为彻底地清除根管系统内的感染，促进根尖病变的愈合。下颌第一磨牙一般存在2个近中根管，1或2个远中根管，多根管发生较少。
Vertucci曾首次阐述了近中根管存在额外和独立根管的病例，这些位于颊舌根管之间的多根管被称为近中中根管。倪彩霞等对446颗下颌第一磨牙近中根的CBCT的回顾性研究发现近中中根管（MM）的发生率为2.7%，远中中根管发生率则更低。
Filpo-Perez通过下颌磨牙CBCT三维重建成像对远中根管变异进行分型，发现下颌第一磨牙远中根为单根的发生率为76%，3根管的发生率为1.9%。国内有关远中多根管的临床报道较少，近期个案报道多侧重于根管数目，对其根管分型及CBCT表现尚有待细化，尚未见相关CBCT的回顾性研究。而本文报道的下颌第一磨牙病例，经CB
磨牙多根管的检测方法有墨染显像法、CBCT检测、显微镜下探查等。CBCT作为一种无损的检测方法，可以术前提供精确地诊断，有利于临床治疗方案的制定和实施，因此CBCT在口腔领域应用越来越普及。临床医生利用CBCT在三维空间的冠状，轴向和矢状面多平面多角度分析牙齿组织结构特点，在对复杂根管的准确诊断和分型以及治疗起到了非常大的帮助。
CBCT在本病例中起到如下作用：①排除近中牙根吸收或根折，明确继发龋坏已达牙髓及根尖炎症范围；②提示髓腔大块髓石及远中根根管系统复杂；③远中中根管的定位及分型，提示复杂多根管的存在。
本病例中CBCT提示的远中中根管在显微治疗中得到证实。牙科显微镜的应用除了提供充足的照明和放大，非常利于观察髓腔结构和根管系统，能大大提高根管的探查率。显微镜下我们配合超声准确操作，去除髓腔内大块髓石及根管口处钙化牙本质后暴露髓室底，并去除根管峡区间钙化物，进而顺利探及远中中根管，防止额外根管的遗漏，取得治疗的成功。
治疗完成后的及时并合理的冠部修复对于牙咬合功能的恢复非常重要。本例中因患牙颈部及髓周剩余牙壁宽度均超过3mm，本着微创治疗的理念，我们选择不需要磨除大量牙釉质及颈周牙本质的髓腔固位的瓷嵌体冠修复。冠部修复应力学研究分析显示，无论最终选择何种修复方式，颈周牙本质总是会承受较大的剪切力及压应力。
随着粘接技术的发展和微创理念的普及，嵌体冠相对于传统冠修复或者桩冠修复磨牙量少，能够避免打桩带来的风险，无疑是一种更好的选择。本病例提示，由于下颌第一磨牙根管变异多，临床医生对此类根管治疗过程要谨慎对待，合理选择并拍摄CBCT、并熟练掌握显微超声技术进行正确的临床处置都是至关重要，同时提倡治疗后及时完成冠部修复以恢复功能。
来源：魏成石,田秀芬,李涢.下颌第一磨牙远中3根管冠根一体化治疗1例[J].北京口腔医学,2021,29(06):384-386.
