作者：徐修鹏，常晗晓，季晶，路华，刘宁，李海林，南京医科大学第一附属医院神经外科
颞肌下颅骨修补术是最常用额颞顶部颅骨缺损修补方法，但部分病人术后出现颞肌挛缩，严重影响美观。南京医科大学第一附属医院神经外科2018年12月-2019年6月采用改良颞肌重建术修补额颞顶部颅骨缺损病人10例，取得良好美容塑形效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
纳入标准：①年龄>18岁。②单侧额颞顶部颅骨缺损。③颅骨缺损面积>100cm2。④病例资料及随访资料完善。⑤病人或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①双侧颅骨缺损。②非额颞顶部颅骨缺损者。③合并脑积水需行分流手术。④颅内感染或颅内高压未控制。⑤皮瓣局部感染或未愈合。⑥严重肝肾功能障碍、凝血异常及生命体征不稳定。
根据前述标准，共纳入10例病人，均采用标准大骨瓣开颅+去骨瓣减压术。其中男6例，女4例；年龄46~72岁，平均51.4岁。手术侧别：左侧4例，右侧6例。重型颅脑损伤2例，高血压脑出血7例，大面积脑梗死1例。术后3~6个月行颅骨修补术，平均4.1个月。颅骨缺损面积9.4cm×11.3cm~12.1cm×12.3cm。修补材料均选用电脑重建个体化三维数字化塑形钛网及相应钛钉。
1.2术前准备
病人入院后行螺旋CT头颅平扫（层厚2mm），扫描范围从听眦线向上至颅顶，显露颅骨缺损骨窗周围2cm以上。在CT工作站对扫描数据采用表面阴影显示法进行三维重建、图形滤波二值化、轮廓提取等处理，利用软件进行矢量化三维建模，输出快速成型机床的国际标准数据，刻录光盘，送三维数字化钛网制造公司，由数控铣床对钛网进行三维塑形。塑形后钛网超出骨窗缘1cm，送手术室消毒备用。
1.3手术方法（图1）
全身麻醉后原手术切口切开头皮各层，颞部切口稍向下方延长暴露颧弓根部，从顶部或额部向颞部锐性分离，见到颞肌后继续沿帽状腱膜下间隙、颞肌筋膜外游离，形成单独皮瓣，暴露骨窗下部即颞肌覆盖部分。沿着硬脑膜游离贴敷于硬脑膜上的颞肌，向下达颧弓水平，形成颞肌瓣，显露骨窗下缘。术野仔细止血，生理盐水及双氧水反复冲洗3次，放置三维钛网并用钛钉妥善固定。
病人均存在不同程度颞肌挛缩，颞肌近颧弓处肥厚，如不对颞肌进行裁剪和重塑，颞肌贴敷固定于钛网后，颞肌下方将高出颧弓表面，导致术后颧弓上方局部隆起。遂将颞肌瓣按生理解剖位置进行裁剪塑形，使其呈扇形贴敷于钛网表面，裁剪处用丝线缝合并将颞肌固定于钛网颞上线位置，保持适当张力。如颞肌挛缩肥厚明显，可适当裁去颞肌筋膜和部分颞肌，最终使颧弓上方颞肌厚度不超过颧弓上表面水平。放置皮下引流管，缝合颞肌、帽状腱膜及头皮，酒精纱布湿敷手术切口，弹性绷带包扎。
1.4评价方法
手术均由同一医生操作，术后随访病人对颅骨塑形满意度。优：病人对修补后外形满意，头颅外形对称，无耳前颧弓上方局部隆起；良：病人对修补术后外形基本满意，头颅外形基本对称，耳前颧弓上方无明显局部隆起；差：病人对修补后外形不满意，头颅外形不对称，耳前颧弓上方颞肌挛缩积聚，局部隆起。
2.结果（图1）
病人术后均预防性使用抗生素1d，2d后拔除引流管，手术切口均Ⅰ期愈合，术后约10d拆除缝线。术后随访6~10个月，平均8个月。9例病人对修补后头颅外形满意，耳前颧弓上方无局部隆起；1例病人对修补术后头外形基本满意。病人术后均未出现咀嚼障碍，颞部疼痛或异物感，钛网移位、松动或外露，癫痫发作，皮下积液，脑挫裂与颅内感染等并发症。
3.讨论
抢救重型颅脑损伤及高血压脑出血病人常采用标准大骨瓣开颅+去骨瓣减压手术，以充分缓解脑疝。该术式去骨瓣范围较大，横贯额颞顶部。术中需将颞肌自颅骨表面剥离，并向下方牵拉，术中颞肌不恰当分离，过度牵拉损伤颞肌血管与神经，以及颞肌颅骨附着点丧失，最终可导致术后颞肌挛缩，使颞肌向下方积聚于颧弓上方。
若颅骨修补术未对颞肌进行修剪重塑，术后挛缩积聚于颧弓上方的颞肌可导致颧弓上方局部隆起，头颅外形不对称，严重影响病人美观。然而大多数神经外科医师在颅骨修补术中关注的重点是钛网塑形满意度、固定牢靠程度、止血是否彻底、硬脑膜是否完整，对颞肌保护和塑形重视不足。
针对这一问题，本团队对手术方式进行改良：术中单独形成皮瓣与颞肌瓣，对挛缩积聚于颧弓上方的颞肌及其筋膜裁剪与重塑，使颞肌呈扇形缝合固定于钛网颞上线附近，保持适度张力，减轻术后颞肌挛缩。对颧弓上方高出颧弓平面的颞肌及其筋膜进行横行或纵行裁剪、松解，必要时裁去筋膜及部分颞肌，使颞肌瓣平或略低于颧弓平面，以减少术后颧弓上方局部隆起的概率。
本术式具有以下优点：①术后颧弓上方局部隆起概率低，满足病人对颅骨修补后美观的外形需求。②术中裁剪与松解颞肌瓣，将颞肌按生理解剖位置固定于钛网颞上线附近，可防止术后颞肌向颧弓方向挛缩，保证颞肌功能。③术中使用手术刀片沿组织间隙分离，对皮瓣和颞肌瓣血供干扰小，减少术中损伤。④术中根据颧弓上表面高度决定颞肌裁剪程度，简单易行，易于推广。
但本方法可能存在如下缺点：①使用手术刀片进行锐性分离，术中出血稍多。②术中需单独形成颞肌瓣，并对颞肌瓣进行裁剪、重塑，增加手术时间。③术者需对颞肌解剖和生理功能有深刻认识，以防止在术中过度裁剪、修饰颞肌，影响颞肌功能及美观。④部分病人颞部手术切口需稍向下方延伸，以便术中暴露颧弓上表面，增加手术创伤。
综上所述：对额颞顶部颅骨缺损行颅骨修补术，术中对颞肌进行裁剪、重塑，术后病人外形满意度高，耳前颧弓上方局部隆起概率低。但本研究由于病例数较少，随访时间较短，仅重点关注病人美容塑形效果，有一定局限性，还需进一步研究观察。
来源：徐修鹏,常晗晓,季晶,等. 改良颞肌重建术在颞肌下颅骨修补的应用[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(8):386-387.
