EGFR突变肺腺癌宫颈转移病例讨论
肺腺癌远处转移可可发生在任何器官，常见转移如骨、肝、肾上腺、脑、皮肤，但女性生殖道转移十分少见，通常女性生殖道转移出现在小细胞肺癌。肺腺癌远处播散可至卵巢，罕见的宫颈、附件和阴道转移病例也有报道。免疫组织化学和基因突变分析在确定肿瘤的原始部位中起着重要作用，该病例在应用靶向药物之前就已出现宫颈转移。
1.病历资料
患者老年女性，75岁，因“反复咳嗽4个月”于2019年6月22日到我院就诊，无发热、体重减轻及出汗。4年前患者检查发现右肺上叶结节，未做治疗，无结核、肝炎、肾炎、冠心病等病史。无吸烟、饮酒史，无滥用药物史，也没有最近旅行的经历，无肿瘤家族史。体格检查未发现肿大淋巴结。初步化验包括全血计数和血液化学检查均正常。CEA 1.5 ng/mL (0-5 ng/mL)为阴性。胸部CT：右肺肿块，其特征为实性区域与相邻的毛玻璃区、放射状边界和胸膜凹陷，见图1。
图1：右肺肿物
气管内活检结果不满意，但细胞学检查发现腺癌细胞，病理检查及表皮生长因子受体(EGFR)基因检测样本不足。PET-CT显示肺病变和子宫颈有高代谢活性。
在排除相关禁忌症后，在CT引导下进行肺穿刺活检，病理检查示腺癌伴坏死，免疫组化显示甲状腺转录因子TTF-1(+)、细胞角蛋白CK-7(+)、CK-20(-)，见图2。
图2：右肺穿刺活检病理
由于我们没有足够的活检标本，无法进行EGFR突变分析。基于子宫颈高代谢活动，宫颈活检表现为低分化腺癌，免疫组化显示TTF-1(+)、CK-7(+)、CK-20(-)。宫颈活检标本：第21号外显子 EGFR L858R突变，图3。
图3：宫颈病理
患者临床表现为尿频、胃痛等症状，行盆腔MRI：宫颈管增厚，无淋巴结扩张、盆腔积液。宫颈细胞细胞学检查阴性。最后诊断为“肺腺颈转癌伴宫移，IV期(cT4N3M1b)， EGFR 21 L858R突变”。该患者给与靶向药物吉非替尼治疗4月后，肺部肿块和宫颈肿块对吉非替尼均出现阳性反应。
2.讨论虽然肺腺癌转移可发生在任何器官，但多见于骨、肝、肾上腺、脑、皮肤，女性生殖道少见，女性生殖道的转移通常发生于小细胞癌。查阅国内外有关肺癌女性生殖道转移的相关文献，有几篇文章报道了罕见的宫颈转移病例。
肺肿瘤女性生殖道转移尚未引起足够的重视。根据精准医学的治疗原则，当同时存在肺部和女性生殖道肿瘤时，应确定肿瘤的原发部位。免疫组织化学和基因突变分析对确定肿瘤的原发部位有很大的帮助。74% ~ 92%的肺腺癌患者表现为TTF-1核表达，近90%的肺腺癌患者CK-7阳性，CK-20阴性。因此，结合TTF-1(+)、CK-7(+)和CK-20(-)免疫表型高度提示原发性肺腺癌(特异性为100%)。本文中患者宫颈组织的免疫组织化学特征提示转移性肺腺癌。
该患者在经皮肺穿刺活检中没有足够的组织样本进行基因突变分析，幸运的是，宫颈活检时采集到足够的组织标本，我们通过免疫组化证实了宫颈转移。PET-CT显示肺病变和子宫颈病变有高代谢活性，临床病理学家认为宫颈肿瘤来源于肺癌的转移，免疫组化也证实了这一点。随后对宫颈组织标本进行EGFR基因突变分析，发现第21号外显子中EGFR L858R突变。患者开始服用吉非替尼，治疗4个月后部分缓解。
3.结论
肺腺癌发生宫颈转移实属罕见，在精准医学指导原则下，当同时存在肺部和女性生殖道肿瘤时，首先明确肿瘤的原发部位。针对不同部位肿瘤分别进行组织活检明确病理诊断。免疫组织化学和基因突变检测对确定肿瘤的原发部位提供非常大的帮助。根据基因的突变类型选择相应的靶向药物。
参考文献
[1]Mazur MT, Hsueh S, Gersell DJ. Metastases to the female genital tract. Analysis of 325 cases[J]. Cancer. 1984,53(2):1978–1984.
[2]Irving JA, Young RH. Lung carcinoma metastatic to the ovary: a clinicopathologic study of 32 cases emphasizing their morphologic spectrum and problems in differential diagnosis[J]. Am J Surg Pathol. 2005,29(6):997–1006.
[3]Fujiwara A, Higashiyama M, Kanou T. Bilateral ovarian metastasis of non-small cell lung cancer with ALK rearrangement[J]. Lung Cancer. 2014,83(10):302–304.
[4]Howell NR, Zheng W, Cheng L et al. Carcinomas of ovary and lung with clear cell features: can immunohistochemistry help in differential diagnosis[J]? Int J Gynecol Pathol. 2007,26(5):134–140.
[5]Lee KA, Lee JS, Min JK. Bilateral Ovarian Metastases from ALK Rearranged Non-Small Cell Lung Cancer[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2014,77(5):258–261.
[6]Min KW, Paik SS. Tumour-to-tumour metastasis of lung adenocarcinoma to ovarian serous cystadenoma[J]. J Obstet Gynaecol. 2014,34(7):650–651.
[7]Mushi RT, Yang Y, Cai Q, Zhang R. Ovarian metastasis from non-small cell lung cancer with ALK and EGFR mutations: A report of two cases[J]. Oncol Lett. 2016,12(8):4361–4366.
[8]Giordano G, Cruz Viruel N, Silini EM. Adenocarcinoma of the Lung Metastatic to the Ovary With a Signet Ring Cell Component. Int J Surg Pathol[J]. 2017,25(7):365–367.
[9]Rossi G, Cavazza A, Righi L.Napsin-A, TTF-1, EGFR, and ALK Status Determination in Lung Primary and Metastatic Mucin-Producing Adenocarcinomas[J]. Int J Surg Pathol. 2014,22(11):401–407.
[10]Losito NS, Scaffa C, Cantile M. Lung cancer diagnosis on ovary mass: a case report[J]. J Ovarian Res. 2013,6(2):34.
肺腺癌远处转移可可发生在任何器官，常见转移如骨、肝、肾上腺、脑、皮肤，但女性生殖道转移十分少见，通常女性生殖道转移出现在小细胞肺癌。肺腺癌远处播散可至卵巢，罕见的宫颈、附件和阴道转移病例也有报道。免疫组织化学和基因突变分析在确定肿瘤的原始部位中起着重要作用，该病例在应用靶向药物之前就已出现宫颈转移。
1.病历资料
患者老年女性，75岁，因“反复咳嗽4个月”于2019年6月22日到我院就诊，无发热、体重减轻及出汗。4年前患者检查发现右肺上叶结节，未做治疗，无结核、肝炎、肾炎、冠心病等病史。无吸烟、饮酒史，无滥用药物史，也没有最近旅行的经历，无肿瘤家族史。体格检查未发现肿大淋巴结。初步化验包括全血计数和血液化学检查均正常。CEA 1.5 ng/mL (0-5 ng/mL)为阴性。胸部CT：右肺肿块，其特征为实性区域与相邻的毛玻璃区、放射状边界和胸膜凹陷，见图1。
图1：右肺肿物
气管内活检结果不满意，但细胞学检查发现腺癌细胞，病理检查及表皮生长因子受体(EGFR)基因检测样本不足。PET-CT显示肺病变和子宫颈有高代谢活性。
在排除相关禁忌症后，在CT引导下进行肺穿刺活检，病理检查示腺癌伴坏死，免疫组化显示甲状腺转录因子TTF-1(+)、细胞角蛋白CK-7(+)、CK-20(-)，见图2。
图2：右肺穿刺活检病理
由于我们没有足够的活检标本，无法进行EGFR突变分析。基于子宫颈高代谢活动，宫颈活检表现为低分化腺癌，免疫组化显示TTF-1(+)、CK-7(+)、CK-20(-)。宫颈活检标本：第21号外显子 EGFR L858R突变，图3。
图3：宫颈病理
患者临床表现为尿频、胃痛等症状，行盆腔MRI：宫颈管增厚，无淋巴结扩张、盆腔积液。宫颈细胞细胞学检查阴性。最后诊断为“肺腺颈转癌伴宫移，IV期(cT4N3M1b)， EGFR 21 L858R突变”。该患者给与靶向药物吉非替尼治疗4月后，肺部肿块和宫颈肿块对吉非替尼均出现阳性反应。
2.讨论虽然肺腺癌转移可发生在任何器官，但多见于骨、肝、肾上腺、脑、皮肤，女性生殖道少见，女性生殖道的转移通常发生于小细胞癌。查阅国内外有关肺癌女性生殖道转移的相关文献，有几篇文章报道了罕见的宫颈转移病例。
肺肿瘤女性生殖道转移尚未引起足够的重视。根据精准医学的治疗原则，当同时存在肺部和女性生殖道肿瘤时，应确定肿瘤的原发部位。免疫组织化学和基因突变分析对确定肿瘤的原发部位有很大的帮助。74% ~ 92%的肺腺癌患者表现为TTF-1核表达，近90%的肺腺癌患者CK-7阳性，CK-20阴性。因此，结合TTF-1(+)、CK-7(+)和CK-20(-)免疫表型高度提示原发性肺腺癌(特异性为100%)。本文中患者宫颈组织的免疫组织化学特征提示转移性肺腺癌。
该患者在经皮肺穿刺活检中没有足够的组织样本进行基因突变分析，幸运的是，宫颈活检时采集到足够的组织标本，我们通过免疫组化证实了宫颈转移。PET-CT显示肺病变和子宫颈病变有高代谢活性，临床病理学家认为宫颈肿瘤来源于肺癌的转移，免疫组化也证实了这一点。随后对宫颈组织标本进行EGFR基因突变分析，发现第21号外显子中EGFR L858R突变。患者开始服用吉非替尼，治疗4个月后部分缓解。
3.结论
肺腺癌发生宫颈转移实属罕见，在精准医学指导原则下，当同时存在肺部和女性生殖道肿瘤时，首先明确肿瘤的原发部位。针对不同部位肿瘤分别进行组织活检明确病理诊断。免疫组织化学和基因突变检测对确定肿瘤的原发部位提供非常大的帮助。根据基因的突变类型选择相应的靶向药物。
参考文献
[1]Mazur MT, Hsueh S, Gersell DJ. Metastases to the female genital tract. Analysis of 325 cases[J]. Cancer. 1984,53(2):1978–1984.
[2]Irving JA, Young RH. Lung carcinoma metastatic to the ovary: a clinicopathologic study of 32 cases emphasizing their morphologic spectrum and problems in differential diagnosis[J]. Am J Surg Pathol. 2005,29(6):997–1006.
[3]Fujiwara A, Higashiyama M, Kanou T. Bilateral ovarian metastasis of non-small cell lung cancer with ALK rearrangement[J]. Lung Cancer. 2014,83(10):302–304.
[4]Howell NR, Zheng W, Cheng L et al. Carcinomas of ovary and lung with clear cell features: can immunohistochemistry help in differential diagnosis[J]? Int J Gynecol Pathol. 2007,26(5):134–140.
[5]Lee KA, Lee JS, Min JK. Bilateral Ovarian Metastases from ALK Rearranged Non-Small Cell Lung Cancer[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2014,77(5):258–261.
[6]Min KW, Paik SS. Tumour-to-tumour metastasis of lung adenocarcinoma to ovarian serous cystadenoma[J]. J Obstet Gynaecol. 2014,34(7):650–651.
[7]Mushi RT, Yang Y, Cai Q, Zhang R. Ovarian metastasis from non-small cell lung cancer with ALK and EGFR mutations: A report of two cases[J]. Oncol Lett. 2016,12(8):4361–4366.
[8]Giordano G, Cruz Viruel N, Silini EM. Adenocarcinoma of the Lung Metastatic to the Ovary With a Signet Ring Cell Component. Int J Surg Pathol[J]. 2017,25(7):365–367.
[9]Rossi G, Cavazza A, Righi L.Napsin-A, TTF-1, EGFR, and ALK Status Determination in Lung Primary and Metastatic Mucin-Producing Adenocarcinomas[J]. Int J Surg Pathol. 2014,22(11):401–407.
[10]Losito NS, Scaffa C, Cantile M. Lung cancer diagnosis on ovary mass: a case report[J]. J Ovarian Res. 2013,6(2):34.
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