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导读
在日常最多见的诊疗工作就是门诊遇到肝功能异常，较轻的病人无任何症状，常在体检中发现，较重的需要住院进一步检查及治疗。较重的肝功能异常，经过规范的诊治一般可以寻找到明确的病因，给予正确的治疗。而往往一些肝功能转氨酶轻度异常，却不能明确寻找到原因。医生会建议观察，在病情的演变中发现蛛丝马迹寻找到病因，简单中酝酿复杂，繁杂的因素中蕴含着简单。
病例分享
患者中年女性，10年前体检时发现肝功能异常，以谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高为主（具体不详），遂至当地人民医院就诊，完善相关检查后诊断
2月前出现全身乏力症状，休息后不能缓解，查大生化检验：ALT：208 U/L、AST：148 U/L、乳酸脱氢酶：298 U/L、
第一次肝穿病理
病理解读：送检肝组织肝细胞脂肪变性，约累及50%肝细胞，为大、小泡混合性脂肪变性，少量气球样变性，肝细胞散在点状坏死，小叶内少量中性粒细胞浸润，未见界面炎，小胆管轻度增生，未见明显破坏，汇管区少量单核细胞及
建议及诊断：考虑为
第一次肝脏病理并未发现
患者半年后，再次出现上述症状。肝功能（2022-10-17）：TBIL：15.57 umol/l、ALT：165.4 U/L、AST：132.5 U/L、ALP：102.9 U/L、GGT：63.4 U/L。再次上述检测，我们发现免疫球蛋白G：18 g/L，虽然自身抗体抗体阴性，结合患者反复ALT近5倍正常值上限升高，仍考虑抗体阴性的AIH可能性大。由于AIH的诊断依赖感组织学检查，且皮质激素副作用大，使用需要确凿证据，第一次肝穿未发现AIH证据，因此建议二次肝穿。
第二次肝组织学检查
病理解读：送检肝组织肝细胞脂肪变性，约累及60%肝细胞，为大、小泡混合性脂肪变性，气球样变性不明显，肝细胞散在点状坏死，未见界面炎，小胆管轻度增生，未见明显破坏，汇管区少量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等炎症细胞浸润，见局限的纤维化，小叶结构清晰。
建议及诊断：非酒精性脂肪性肝炎（G1S1），较前片变化不明显。免疫组化标记：HBsAg（-）HBcAg（-）CK19（+）CK7（+）CD38（少量+）MUM1（少量+） IgG4（-）CD10（窦周+） 特殊染色：Masson（+） Cu（-） Fe（-） PAS（+）D-PAS（-） 。
肝穿刺
NASH的诊断需通过肝活组织检查证实。血清转氨酶升高至正常值上限2-3倍的
肝活组织病理学检查是诊断NASH的金标准。合并
临床实践中对于成人NAFLD组织学评价，建议采用脂肪肝进展阻断-脂肪变性活动性纤维化组织学评分系统（fatty liver inhibition of progression-steatosis, activity, fibrosis; FLIP-SAF），病理学报告应包括肝细胞脂肪变、气球样变、小叶内炎症及肝纤维化的有无及其程度，建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、早期NASH（F0/F1）、显著或进展性纤维化NASH（F2/F3）和NASH
NAFL与NASH的鉴别
肝活检对于NASH的诊断至关重要，也是唯一能够可靠地区分NAFL和NASH的检查，尽管由于采样变异性而存在局限性。
NAFL包括：①仅脂肪变性；②脂肪变性伴小叶或门静脉炎症，无气球样变；以及③脂肪变性伴气球样变但无炎症。NASH的诊断需要关节存在脂肪变性、气球样变和小叶炎症。其他组织学特征可见于NASH，但对于诊断不是必需的：门静脉炎症、多形核浸润、Mallory-Denk小体、凋亡体、透明空泡核、微空泡脂肪变性和巨线粒体。窦周围纤维化也很常见，但不是诊断标准的一部分；“邻界”NASH一词令人困惑，没有必要，应该放弃。前瞻性设计的FLIP算法增加了观察者的一致性，并精确定义了气球的分级。“消逝的NASH”描述了暴露于代谢危险因素的患者晚期疾病（脂肪变性，炎症或气球胀）的消退。
NAFLD活动（NAS）评分系统不应用于NASH的诊断，而应用于评估疾病严重程度，一旦通过整体病理评估确定诊断。尽管NAS与胰岛素抵抗的转氨酶和体内平衡模型评估（HOMA-IR）相关，但它们的预后价值较低。脂肪变性、活性和纤维化（SAF）评分是一种具有良好重现性的替代方法，可提供更准确、更全面的描述。纤维化分期依赖于克莱纳分类（在SAF中以简化模式使用）。
肝纤维化无创评分系统的作用
如NAFLD纤维化积分[-1. 675 + 0. 037 × 年龄（岁） + 0. 094 × BMI（kg/m2）+ 1. 13 ×空腹
脂肪性肝病的处理
生活方式调整
对脂肪性肝病患者，应进行肥胖和过量饮酒危害健康方面的宣传教育，以纠正不良生活方式。超重/肥胖者需减轻体质量特别是减少腰围并防止体质量反弹，过量饮酒者需戒酒或显著减少饮酒量并防治戒断综合征。多饮茶水和咖啡可能有助于代谢紊乱及脂肪性肝病的防治。
合并超重和（或）肥胖的脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量，建议每日减少2090-4180 kJ（500-1000 kcal）能量饮食，采用低能量的平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法，旨在半年内体质量下降5%-10% 。建议NAFLD患者膳食定量，宜低糖低脂的平衡膳食，不用或减少含糖饮料，减少饱和脂肪（动物脂肪和棕榈油等）和反式脂肪（油炸食品）的摄入，增加膳食纤维（豆类、全谷物类、蔬菜和水果等）含量。采用中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳 舞等），每周4次以上，累计时间150-250 min，运动后靶心率>170-年龄。每周最好进行2-3次轻或中度阻力性肌肉运动（举哑铃、俯卧撑、弹力带等），以获得更大程度的代谢改善。应强调饮食和运动治疗相结合。
药物治疗
目前还没有药物被监管机构批准用于NASH。保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况：①经组织学检查确诊的NASH患者；②临床特征、实验室指标改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化的NAFLD患者，例如血清转氨酶水平持续增高、肝弹性值明显增加，尤其合并MetS和T2DM时；③拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现肝酶增高者；④合并
参考文献：
1. 中国研究型医院学会肝病专业委员会, 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会, 中华医学会肝病学分会脂肪肝与
2. European Association for the Study of the Liver (EASL) ; European Association for the Study of
