不要被病毒性肝炎蒙蔽了双眼

作者：肖玉珍 邵鸣 山西省永济市肝胆胃病专科医院

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病例资料

 

患者张某，女，48岁，山西籍人。患者于2010年8月29日因“乏力、口干、鼻衄、皮肤瘙痒1年”就诊我院。

 

现病史：患者1年前因劳累后出现乏力、口干、鼻衄、皮肤瘙痒，未予重视。于2010年7月1日在某医院住院治疗17天，查肝功能ALT 91U/L，AST 83U/L；HBsAg（-），抗HCV（+），抗HIV（-），RPR（-），ESR 42mm/h。血常规：PLT 62×109/L，余正常。凝血检测：PTA 117%。HCV RNA定量＜1.0×103拷贝/毫升。心电图、胸片正常。胃镜：慢性浅表性胃炎。住院期间给予保肝输液治疗，期间诊断为：①慢性丙型肝炎；②慢性胃炎。患者1年来体重下降10斤。门诊以“①病毒性肝炎（丙型）慢性；②慢性胃炎”收住入院。患者本次发病来神志清，精神欠佳，饮食较正常量少1/3，睡眠尚可，大、小便正常。

 

流行病学史：否认与肝炎患者密切接触史。无献血史。预防接种史不详。

既往史：1995年因清宫术后大出血曾输血，具体成份及量不详。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认其他传染病病史，否认外伤史，否认中毒史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，未到过疫区，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1子。其配偶及儿子身体健康。

月经史：初潮13岁，经期4--7天，月经周期28—30天，末次月经2010-8-16，既往量、色正常，无痛经史。

家族史：不详。

 

体格检查：生命体征平稳。神志清，发育正常，精神尚可，查体合作。肝病面容，巩膜轻度黄染，蜘蛛痣（+），肝掌（-），无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。肺（-），心（-）。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm处可触及。液波震颤（-）。腹部叩诊移动性浊音（-），肝区叩击痛（+），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次/分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。

 

辅助检查：肝功能：TBil 26.2umol/L，DBil 9.80umol/L，IBil 16.40umol/L，ALT 144.0U/L，AST 107.0U/L，ALP 578.0U/L，GGT 992.0U/L，ChE 2336.7U/L，TP 82.9g/L，Alb 43.3g/L，GLO 39.6g/L，TBA 7.0umol/L，BS 5.02mmol/L。肾功能、血脂、电解质：正常。血常规：WBC：4.87×109/L，Hb：128g/L，PLT 64×109/L。AFP 13ng/ml，CEA 10ng/ml。抗HAV-IgM（-），乙肝系列：全阴。抗HDV（-），抗HEV（-），抗HGV（-）。HBV DNA定量＜1.0×103拷贝/毫升，HCV RNA定量＜1.0×103拷贝/毫升。凝血系列：正常。甲状腺功能：正常。尿11项：正常。心电图、胸片：正常。腹部彩超：①肝硬化脾大无腹水；②继发性胆囊改变。

 

初步分析

 

1. 患者肝功能中ALP、GGT明显增高，慢性丙型肝炎一般这两项酶，不应该这么高。临床上引起这两项酶升高的原因有很多，如：药物性肝损害、酒精性肝病、梗阻性黄疸（如：胆管结石、胆管占位性病变、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等），是否合并有这些因素呢？此患者无长期服药史，无饮酒史，药物性肝损害、酒精性肝病暂不考虑。进一步完善自身免疫性肝病相关抗体、免疫球蛋白3项检查，查找原因。

 

2. 患者消瘦，是糖尿病、甲状腺功能亢进症导致的吗？结合检查结果，这两个疾病可排除。

 

3. 结合腹部彩超结果：胆管系统结石可排除。无肝内、外胆管扩张，梗阻性黄疸暂不考虑。完善腹部增强CT检查，是否有新的线索？

 

4. 是否合并有其他病毒感染：如：EB病毒、巨细胞病毒等感染，完善检查以排除。

 

5. 肝功能异常，是否有丙型肝炎病毒低复制现象，行高灵敏丙型肝炎病毒定量检测，必要时抗病毒治疗。

 

初步诊断

 

1. 肝硬化代偿期；2. 病毒性肝炎（丙型）慢性；3. 慢性胃炎

给予保肝、营养支持等对症治疗，继续完善相关检查项目。

 

结果回报：自身免疫性肝病抗体组合：AMA+，AMA-M2+++，余阴性。IgG 1590mg/dl， IgA 246mg/dl， IgM 359mg/dl。高灵敏HCV定量：＜15IU/mL。CMV-IgM抗体、CMV-IgG抗体：阴性，CMV-DNA定量：阴性；EB病毒壳抗原、IgM抗体：阴性；EB病毒DNA定量：正常。腹部增强CT：肝硬化  脾大 胆囊炎。

 

最后诊断

 

1. 肝硬化代偿期；2. 病毒性肝炎（丙型）慢性；3.原发性胆汁性肝硬化；4. 慢性胃炎

 

随访：患者出院后一直口服熊去氧胆酸、钙剂治疗，定期复查肝功能、肾功能、血常规、凝血系列、丙型肝炎病毒定量、尿11项、腹部彩超等项目，肝功能逐渐趋于正常，病情稳定，继续随访中。

 

讨论

 

此患者为慢性丙型肝炎合并原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），临床上较少见。此患者如不细追究会误以为是丙型肝炎导致的肝功能生化指标异常，从而忽视自身免疫性肝病——PBC的存在。我国的丙型肝炎传播途径以输血为主，其次为手术或注射造成的医源性感染或性传播；我国的抗HCV阳性率为3.2%。八十年代末，在我国的职业献血员中曾出现因为成分献血造成的丙肝大流行，由于献血员的感染而导致了大批受血患者感染HCV。而有偿献血员由于多次献血或成分献血等原因，有较高的HCV感染率。慢性丙肝的重要临床特点之一是感染后症状轻，进展速度慢，肝功能指标多为正常或轻度异常，不易被患者或医生发现，因而在社会上形成了一个庞大的、隐匿的、未被诊断的慢性丙肝人群，也形成了一个极具危险性的隐匿的传染源，在丙肝的传播中起着十分重要的作用。慢性丙型肝炎隐匿、“温柔”，患者根据自觉症状就诊率低。临床医师应有相关知识和警惕性，高危患者及1998年前有输血史者都应接受HCV RNA及丙型肝炎抗体的筛查。

 

随着临床医生对丙型肝炎的重视，综合性医院也重视了HCV的筛查，更多的丙型肝炎患者被查出，结合具体病情，部分患者需要治疗。2015年口服直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents，DAA）的问世，让需要治疗的丙型肝炎患者明显受益，其优点为：服用方便，易于保管，降低病毒复制速度快，为丙型肝炎的治疗具有划时代的里程碑意义。

 

自身免疫性肝病分为三种，即自身免疫性肝炎、PBC、原发性硬化性胆管炎。自1950年Ahrens EH Jr首次将PBC命名为原发性胆汁性肝硬化后，该诊断一直沿用至今。PBC是一种慢性非化脓性、破坏性胆管炎，主要累及肝内中、小胆管，发病以中年女性为主，多伴有其他自身免疫性疾病，特别是干燥综合征及甲状腺疾病。临床表现以皮肤瘙痒及黄疸为特征，实验室检查显示ALP、GGT等与胆汁淤积相关的酶类升高，免疫学检查以IgM升高为主，自身抗体中抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）及其亚型M2（AMA-M2）具有确诊意义。本病的病因未明，但大量证据显示本病与自身免疫异常有关。PBC以女性多见，男女之比为1：9。在PBC的诊断中，AMA是PBC的血清学标志，其中AMA-M2对PBC有高度的敏感性和特异性，为本病最突出的免疫学异常指标，对PBC具有重要的早期诊断价值。

 

PBC的自然史大致分为四个阶段。第一阶段为临床前期：AMA阳性，但生物化学指标无明显异常。第二阶段为无症状期；主要表现为生物化学指标异常，但没有明显临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状；从症状出现起，平均生存时间为5～8年。有症状患者的门静脉高压相关并发症10年内发生率为10%～20%，高于无症状患者。当患者出现食管胃底静脉曲张后，3年的生存率仅为59%，第一次出血后3年生存率约46%。第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到34.2 umol/L时，平均生存时间为4年；达到102.6 umol/L时，则标志着患者进入终末阶段，平均生存时间仅为2年。

 

熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）的应用可显著改变PBC的自然病史。对UDCA生物化学应答较好患者的生存期，与年龄、性别相匹配的健康人群相似，而应答欠佳的远期生存率则低于健康对照人群。

 

PBC在临床上不易早期发现，易误诊为其他疾病。一般病人被发现时已进展为肝硬化，甚至晚期，有些病人到死亡也没有确诊。如果能使患者在第一就诊时间内确诊，从而及早服用UDCA治疗，可以明显改善症状，延缓病情进展，减少病死率，较少误诊率。对于临床上遇到中年女性，肝功能异常，尤其以ALP、GGT增高为主，应查自身免疫性肝病相关抗体检测，而PBC患者大多数病毒标志物为阴性。所以一定要考虑到自身免疫性肝病的范畴，排除PBC。临床上也有少数PBC患者合并有病毒性肝炎如：乙型肝炎、丙型肝炎，做为临床医生要胆大而心细，敢于思维，疾病诊断清楚为最终目的，只有诊断清楚，才能有的放矢，从而达到事半功倍的效果。

 

本病如能在早期得到及时诊断且经过UDCA的规范治疗，则大部分患者不一定会发展至肝硬化，而“原发性胆汁性肝硬化”这一诊断名称中的“肝硬化”往往给患者带来很大的精神负担及工作、生活和社交等方面的困扰。因此，国内外专家联名发表文章建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）”。由于目前“原发性胆汁性胆管炎”这一名称尚未被正式接受，建议今后逐步推广使用“原发性胆汁性胆管炎”这一诊断。

 

《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南（2021）》已发布，其中原发性胆汁性胆管炎（旧称原发性胆汁性肝硬化），此患者因是2010年的患者，故文中用的是之前的诊断——原发性胆汁性肝硬化的名称。

 

早期诊断PBC的意义重大，值得每一位临床医生重视！