按照肺炎治疗有效，最终诊断却非如此

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病例资料
 

患者女性，56岁。主因发热（38.4℃）、头痛、呼吸困难和咳嗽3周于急诊就诊。患者既往患有消化系统溃疡、个人史包括肥胖和吸烟史。

入院实验室检查显示血红蛋白10.5 g/dL，C反应蛋白 24.3 mg/dL，肌酐 5.3 mg/dL。肝功能和凝血功能均正常。血气分析提示1型呼吸功能不全和代谢性酸中毒。胸部X线检查显示弥漫性浸润性浑浊。胸部CT扫描显示肺部弥漫性多灶性双侧磨玻璃密度影，部分区域有融合倾向，符合肺泡出血或急性呼吸窘迫综合征的诊断假设。血液、痰液和尿液培养结果均为阴性。

患者疑似肺炎，开始应用哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素进行经验性抗生素治疗，同时疑诊为小血管血管炎(肺-肾综合征)，遂开始使用类固醇（甲泼尼龙）治疗。

入院第1天，患者由于症状恶化，入住ICU。疑诊为社区获得性肺炎伴需要机械通气的呼吸衰竭和小血管血管炎（肺泡出血和急性肾损伤）。经胸超声心动图检查显示心脏收缩和舒张功能良好，无返流或狭窄。支气管镜检查发现血液分布于整个支气管树，主要来自上叶支气管，符合肺泡出血。

入院第13天，患者临床好转，转入内科病房。由于治疗结果有改善，ICU出院诊断仍为小血管血管炎和肺炎。经过详细问诊，得知其工作环境卫生较差，有老鼠出没。怀疑钩端螺旋体病，遂进行钩端螺旋体显微凝集试验（MAT），最终确诊为钩端螺旋体病。

分析讨论
 

钩端螺旋体病是一种由钩端螺旋体感染引起的人畜共患疾病，其属自然疫源性疾病，大多数哺乳动物均可为致病性钩端螺旋体的携带宿主，钩端螺旋体通过动物尿液排出后可以在水或土壤中存活数月，成为重要的传染源。人类直接或间接接触受感染的尿液以及受污染的水或土壤可获得感染，其中鼠尿感染是比较常见的感染形式。生活贫困以及卫生条件较差的人群、露营者、农民和旅行者均为钩端螺旋体感染的风险人群。

钩端螺旋体病的临床表现可从流感样发热到快速致命性感染，典型表现为发热、肌肉酸痛、乏力以及结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大。多数症状可在暴露后的5-14天内出现，临床疾病也可在潜伏期2-30天后突然发作。钩端螺旋体病累及肺部时，主要表现为出血性肺炎。严重的病例，可导致成人呼吸窘迫综合征和肺大出血。

钩端螺旋体病基于暴露史、危险因素和临床表现进行临床诊断。但其临床表现模糊，需要医生对于该病保持高度警惕。如果临床没有意识到该病的存在，会被当做其他疾病进行治疗。本例患者的治疗方法是用于治疗肺炎和自身免疫性疾病，小血管血管炎的。

钩端螺旋体病的实验室诊断方式很多，包括直接观察、特定培养基培养、血清学检测及PCR技术等。直接观察只适用于样本中含菌数量高的时候，而培养和PCR检测能力也有限，大多数钩端螺旋体病是通过血清学诊断的。血清学诊断主要包括显微镜凝集试验（MAT）和酶联免疫吸附试验（ELISA）。本例患者是通过MAT获得最终诊断。需要注意的是，钩端螺旋体病的确诊检测较慢，但疾病进展很快，延误诊断可能是致命的。

一旦临床怀疑钩端螺旋体病，应开始经验性抗生素治疗。治疗钩端螺旋体病可选择青霉素、头孢菌素、阿奇霉素或多西环素。轻症患者可口服多西环素、阿莫西林或阿奇霉素治疗。对于严重钩端螺旋体病患者应及时应用静脉抗生素，包括氨苄西林，头孢曲松或头孢噻肟。