作者：甘静雯，邓姗，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，国家妇产疾病临床医学研究中心
病例１ 患 者 张 女 士，３６岁，Ｇ０，因“发 现 子 宫 肌瘤１１年，经量增多２年”为行手术治疗入院。 既往月 经 规 律 ５～７ｄ／３５ｄ，量 偏 多，无 痛 经。 ２０１０年体检发 现 子 宫 肌 瘤０．２ｃｍ，２０１４年 因 经 量 增多，经期延长伴继发中度贫血和痛经加重［视觉模 拟评分（ＶＡＳ）＝７］，于外院行宫腔镜切除部分凸向 宫腔的肌瘤３０多个，术前促性腺激素释放激素激动 剂（ＧｎＲＨ－ａ）治 疗 ６ 个 周 期。此 后 ５ 年 间 月 经 规 律，量 中 等，但定期复查术后残 余肌瘤缓慢增大。 ２０１９年底再次出现出血量增多，为平时的４～５倍， 经期延长至７～１０ｄ，每次经期用卫生巾６～７包，血 红蛋白（ＨＢ）最低５７ｇ／Ｌ；痛经 ＶＡＳ８～９分，止痛 药无效。北京妇产医院就诊提示子宫多发肌瘤、子 宫腺肌症，于２０２０年７月－１０月予 ＧｎＲＨ－ａ治 疗４ 个周期。２０２０年１１月 恢 复 月 经，仍月经量大伴痛 经。２０２１年４月 ＨＢ９０ｇ／Ｌ，同年６月至１０月服中 药治疗，症 状 无 明 显 改 善；２０２１ 年 １０ 月 ２９ 日 ＨＢ ５７ｇ／Ｌ。２０２１年１１月因经期出血量大就诊我院急 诊，ＨＢ６５ｇ／Ｌ。后 行 盆 腔 磁 共 振 成 像（ＭＲＩ）＋增 强显示：子宫增大，肌层及粘膜下见多发肌瘤，较大 者约４．１ｃｍ×２．６ｃｍ，部分突入宫腔，结合带完整， 考虑多发肌瘤伴变性（图１Ａ、１Ｂ）。再次予 ＧｎＲＨ－ａ 治疗３个周期后，２０２２年３月复查 ＨＢ１０９ｇ／Ｌ，超 声提示子宫７．３ｃｍ×９．０ｃｍ×５．６ｃｍ，肌层弥漫性 回声不均，似充满低回声，部分相互融合，较大者位 于宫底偏左侧，４．１ｃｍ×４．１ｃｍ×３．８ｃｍ，另一低回声突向宫颈管，大小为４．５ｃｍ×２．２ｃｍ。 入院后择期经腹行子宫肌瘤剔除＋子宫内膜息 肉剔除术。术中见肌壁间多发肌瘤结节，大小不等， 部分突向宫腔，共剔除０－５型（入宫腔）、７型肌瘤６３ 枚，并切除子宫内膜息肉２枚（图１Ｃ）。术 后 病 理： 黏膜下平滑肌瘤及子宫肌瘤。术后 ＨＢ７０ｇ／Ｌ，予 补铁对症治疗后上升至７８ｇ／Ｌ，于术后第７天顺利 出院，拟门诊继续 ＧｎＲＨ－ａ治疗，严格避孕１年。
病例２ 患 者 赵 女 士，３３岁，Ｇ０，因“痛 经 进 行 性加重伴经量增多３年”入院。 平素月经规律，７ｄ／２５ｄ，量偏多，有痛经（ＶＡＳ ５分），可耐受。末次月经（ＬＭＰ）２０２１年１２月１４日。 ２０１８年患者因多发性子宫肌瘤、双侧输卵管积水于 外院行宫腔镜多发性子宫粘膜下肌瘤切除术＋腹腔 镜子宫肌瘤剔除术＋双侧输卵管造口术＋双侧输卵 管结扎术，手 术 记 录 未 见，术后出现痛经进行性加 重，ＶＡＳ８分，偶需口服止痛药，伴 经 量 增 多，似 平 素经量２倍，有血块，经期及周期无明显变化。 ２０２１年６月３０日我 院 盆 腔 常 规 ＭＲＩ（图２Ａ、 ２Ｂ）：子宫腺肌症、子宫多发肌瘤（肌壁间、粘膜下）。 ２０２１年７月２日、７月３０日注射 ＧｎＲＨ－ａ２针，尝 试再次或分次行宫腔镜处理粘 膜下肌瘤，争 取 创 造胚胎移植条 件。于２０２１年８月３０日 在 本 院 第 １次手术，术中见宫 腔 前 后 壁、两 侧 壁 多 发Ⅰ－Ⅱ型 粘膜下肌瘤，大 小２ｍｍ～２ｃｍ 不 等，体 积 最 大 者 位于宫腔后壁（大小约３．５ｃｍ），为Ⅲ型 肌 瘤，基 底 宽，质地较 硬；子 宫 内 膜 不 厚；双 侧 输 卵 管 开 口 未 见（图２Ｃ）。分别予以 电 切，术后大致恢复正常宫 腔形态（图２Ｄ）。术后病理回报：（粘膜下肌瘤）富于 细胞性平滑肌瘤。术后予米非司酮口服＋ＧｎＲＨ－ａ 治疗１针，口 服 米 非 司 酮 出 现 心 前 区 不 适，停 药 后 缓解。 ２０２１年９月２３日第２次行宫腔镜粘膜下肌瘤 电切术。术中 见 宫 腔 可 见 数 枚Ⅰ－Ⅱ型０．３～２ｃｍ 肌瘤，子宫内膜略薄，双侧输卵管开口未见。电切过 程中见数枚小肌瘤自肌层跃出。术后宫腔形态较前 恢复。术后病理仍为富于细胞性平滑肌瘤。术前盆 腔常规 ＭＲＩ及宫腔镜手术前后宫腔情况见图３。
患者术后月经仍多于平素经量，伴痛经。２０２１年 １１月２９日复查盆腔常规 ＭＲＩ，与本院２０２１年９月 ２３日第二次术前老片相比：子宫较前增大；子宫腺肌 症，病变内新见片状短 Ｔ１信号，考虑出血信号可能， 请结合临床；子宫多发肌瘤，大致 同 前（图４Ａ、４Ｂ）。 考虑患者原发不孕５年余，有生育需求，末次手术及 核磁提示宫腔内虽仅见小的个别粘膜下肌瘤，但腺 肌症和肌壁间多发肌瘤仍较明显，且边界不清，与患 者交代病情及风险后同意行经腹子宫病灶切除术， 术后避孕１年后再考虑辅助生殖。２０２１年１２月２３ 日于我院行经腹子宫肌瘤剔除术＋子宫腺肌症（保 留内膜肌核）病灶切除术＋右输卵管马氏囊肿切除 术，术中见子宫增大如孕８周，前后壁弥漫性增厚，质 硬，表面可见多发小肌瘤样突起；冷刀将子宫切开两 半直达宫腔，见肌壁间多发０．５～２．５ｃｍ 肌瘤，未见 明显正常肌层组织，宫腔内亦见多发米粒大小粘膜下 肌瘤，似鹅卵石样改变；剔除数枚粘膜下肌瘤（图４Ｃ）， 行保留内膜下和浆膜下各５ｍｍ 的肌层，３／０微乔间 断缝合内膜层后，１／０微乔鱼钩线双瓣法缝合重建子 宫。手术顺利，术中出血约３００ｍｌ，术后复查血色素 ９４ｇ／Ｌ（术前１１４ｇ／Ｌ），予 抗 炎、补 铁 对 症 治 疗，术 后第６天出院。后续门诊继续行 ＧｎＲＨ－ａ治疗。
讨 论
弥漫性子宫平滑肌瘤病的临床特点
弥 漫 性 子 宫 平 滑 肌 瘤 病 （ｄｉｆｆｕｓｅ ｕｔｅｒｉｎｅ ｌｅｉｏｍｙｏｍａｔｏｓｉｓ，ＤＵＬ）是一种罕见的子宫肌瘤生长 极度活跃的良性疾病［１］，常见于育龄期女性，早期表 现为多发肌瘤（大小多为０．５～３ｃｍ），随病情进展， 子宫肌瘤可相互融合且界限不清，遍布子宫肌层，子 宫不同程度的弥漫性、对称性增大，导致不孕以及经 量增多。该病目前尚无统一的诊断标准，主要结合 术前超声或磁共振成像（ＭＲＩ）的影像特点，以及术 中数十或数百小肌瘤弥漫遍布于子宫肌壁间的表现诊断。病理镜下特征与普通肌瘤并无显著差别，可 见相对均匀的梭形细胞结节；结节边界欠清，肌瘤与 正常肌层之间、肌瘤与肌瘤之间相融合；但没有细胞 多形性和异常核分裂象［２］。
ＤＵＬ的治疗选择和生殖预后
手术是治疗 ＤＵＬ 的 主 要 方 式，其 中 全 子 宫 切 除是唯一的治愈方案。但８０％的 ＤＵＬ患者仍有生 育需求，需要保留子宫，如何选择有效的保守治疗方 案成为重点问题。可供选择的方案包括：（１）经腹子 宫肌瘤切除术；（２）宫腔镜下子宫肌瘤切除术；（３）子 宫动脉栓塞术；（４）高强度聚焦超声治疗。ＧｎＲＨ－ａ 一般用于术前准备和术后预防复发的辅助治疗。 １．经腹子宫肌瘤切除术：能够尽可能地切除粘 膜及肌壁间的肌瘤，且缝合牢固，但也由于肌瘤分界 不清、个数多，面临着子宫创伤大、内膜及肌层组织 不可避免地受损等问题，术后宫腔粘连、盆腔粘连， 以及妊娠后子宫破裂的风险均增大［３］。陈晓利［４］发 现开腹肌 瘤 剔 除（ｎ＝４４）与 宫 腔 镜 子 宫 肌 瘤 剔 除 （ｎ＝４４）治疗ＤＵＬ的肌瘤复发率（９．０９％ ｖｓ．６．８２％） 和症状改善率（８６．３６％ ｖｓ．９３．１８％）无显著差异。 褚达明等［５］对６例行经腹子宫肌瘤剔除术联合术后 ＧｎＲＨ－ａ治疗的 ＤＵＬ患者的妊娠结局进行了随访， 其中２例成 功 妊 娠，孕 期 及 产 后 平 稳，无 并 发 症 发 生。但我院则有类似病例在妊娠晚期不足月的情况 下突发腹痛，继而失血性休克诊断子宫破裂，后出现 多脏器衰竭的真实病例（未发表资料）。 ２．经宫腔镜手术：通常用于早期 ＤＵＬ，仅能处 理粘膜下肌瘤，虽然能最大程度地保留肌层的完整 性及宫腔形态，但远期复发几乎不可避免，而且通常 需要多次手术，术后宫腔粘连的风险亦 较 高［６］。尽 管有研究报道术后雌激素治疗可促进子宫内膜生 长，防止粘连，尤其是严重子宫内膜损伤的患者，但 激素使用是否加快 ＤＵＬ患者病情复发尚需进一步 研究［７］。目前文献报道的宫腔镜治疗 ＤＵＬ 患者的 术后妊 娠 率 为 ２５％ ～６２．５％，活 产 率 为 １８．８％ ～ ５０％［８－１０］，而开腹手术 的 术 后 妊 娠 率 为０％～６０％， 活产率为０％～２０％［９－１０］，似乎宫腔镜的疗效优于经 腹手术。但需注 意，宫 腔 镜 手 术 常 用 于 早 期 ＤＵＬ， 常需分次、多次手术，为尽量避免粘连，应避免同次 切除前后壁对应部位的肌瘤，但仍无法替代所有的 经腹手 术。Ｙｅｎ 等［１１］针 对 ５ 例经宫腔镜治疗的 ＤＵＬ患者（肌瘤 大 小 约 为０．５～３ｃｍ）的 观 察 随 访 显示，有生育需求的３名患者均成功受孕，并成功分 娩４次（剖宫产２例次，阴道分娩２例次），无妊娠不 良事件。且有研究提出，宫腔镜术式与妊娠结局相 关。Ｚｈａｏ等［１２］对８例 ＤＵＬ 患 者 行 宫 腔 镜 冷 刀 系 统（ＨＥＯＳ）和或开窗法 肌 瘤 剔 除，其 中≤１ｃｍ 的０ 型或Ｉ型肌瘤可使用冷抓器直接机械切除，较 大 的 Ⅰ型或Ⅱ型肌瘤用冷剪刀或电切割环切割肌瘤的粘 膜和包膜，以露出肌瘤核，随后，子宫收缩导致肌瘤 伸入子宫腔，由单极或双极能量供电的电切割环来 逐步切割肌瘤。这种方式减少了手术对内膜和正常 肌层的损伤，患者术后随访（３９．１３±１７．０１）个月，妊 娠率达到８７．５％（７／８）、活产率为７５％（６／８，阴道分 娩３例次、剖宫产３例次）。并且研究者认为，虽然 壁内未切除的肌瘤多发，但通常较小，对受孕和分娩 几乎没有影响［１２］。 白茜等［１０］对比了开腹手术与宫腔镜手术术后 宫腔粘连的情况：５例经腹手术患者中２例发生 宫 腔粘连，其中１例为Ⅴ度粘连；８例宫腔镜手术患者 中，仅１例发生Ⅱ度宫腔粘连。这可能与经腹手术 剔除粘膜肌瘤时更易造成内膜大面积损伤，而宫腔 镜手术仅处理部分肌瘤有关。即便宫腔镜手术的粘 连率相对更低，但观察也发现宫腔镜手术次数与宫 腔粘连的发生率亦呈正相关，比如有文献报道１次 宫腔镜手术宫腔粘连的发生率为４５．１％（１４／３１），２ 次手术为５５．６％（５／９），３次手术为１００％（３／３）［８］。 因此为避免 ＤＵＬ复发及反复手术造成内膜损伤和 宫腔粘连，建议术后２～３个月尽快尝试妊娠，必要 时行辅助生殖技术助孕。
其他：近几年出现了一些微创技术用于治疗ＤＵＬ 的报道。子 宫 动 脉 栓 塞（ｕｔｅｒｉｎｅａｒｔｅｒｙｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ， ＵＡＥ）能够阻 断 子 宫 肌 瘤 的 血 供，引 起 子 宫 肌 瘤 缺 血梗死、萎 缩。Ｓｃｈｅｕｒｉｇ等［１３］报 道 了６例 ＤＵＬ 经 ＵＡＥ治疗的经验，仅有１名患者在随访期间出现子 宫肌瘤增长迅速而行全子宫切除，另外５名患者在 １６个月的随访时间内，月经过多和盆腔疼痛的症状 均得到改善，子 宫 体 积 的 中 位 数 下 降 了５６％，且 治 疗期间没有出现类似围绝经期症状。目前尚缺乏关 于 ＵＡＥ治疗对 ＤＵＬ患者妊娠结局影响的报道，但 有报道称侧支血管、卵巢动脉及阴道动脉亦可以为 子宫提供部分 血 供，行 ＵＡＥ 后子宫仍能获得充足 血供，因此对生育能力并不会带来不可逆的影响［１４］。 此 外，高强度聚焦超声 （Ｈｉｇｈ－ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｆｏｃｕｓｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｂｌａｔｉｏｎ，ＨＩＦＵ）也是一种新兴的治疗子 宫肌瘤的技术［１５］。Ｚｈａｎｇ等［１６］对８例 ＤＵＬ患者采取了 ＨＩＦＵ 治疗，随 访５．９个 月 后，所 有 患 者 的 月 经均恢复正 常，平 均 子 宫 体 积 减 少６７．６％；随 访 平 均１９．１个月后患者血红蛋白和糖类抗原－１２５水平 也恢复正常；所有患者的生活质量均显著改善。尽 管理论上 ＨＩＦＵ 可以精确切除肌瘤，不会对周围正 常组织 造 成 热 损 伤，但 考 虑 ＤＵＬ 患 者 肌 瘤 分 界 不 清，是否会对患者的生育能力产生影响仍需要更多 的研究。
总结
对于早期 的 ＤＵＬ（肌 瘤 直 径 为０．５～３ｃｍ，或 子宫大小为９～１４孕周）患者，首次治疗可选择经宫 腔镜手术，应充分告知患者有分次手术的必要性，单 次手术适可为止，不要同时切除前后壁对应部位的 肌瘤，以避免和减少粘连形成；术后１～３个月，应进 行早期 宫 腔 镜 随 访 和 干 预，以 防 止 ＤＵＬ 患 者 发 生 子宫粘连；术后可联合 ＧｎＲＨ－ａ治疗减少复发。病 程晚期 的 ＤＵＬ 更 适 合 行 经 腹 子 宫 肌 瘤 剔 除，但 也 要有预防宫腔内和宫体外粘连的意识，可采用宫腔 内 球 囊 支 架 和 屏 障 式 防 粘 连 剂。本 文 例 １ 患 者 ＤＵＬ病程 １１ 年 余，早 期 行 宫 腔 镜 手 术 ＋ＧｎＲＨ－ａ 治疗症状缓解５年，已属效果满意，此次复发后已属 晚期，肌瘤增大增多，最大者约４．４ｃｍ，只能行经腹 子宫肌瘤剔除，术前术后联合 ＧｎＲＨ－ａ并严格避孕 一年后，希望能尽早妊娠，必要时鼓励采取辅助生育 技术，以免再次错过生育时机。例２手术病史３年， 本身肌瘤的病理为富于细胞型，且合并子宫腺肌症， 整体预后不良，但患者生育需求强烈，只能继续保守 治疗。
参考文献略。
来源：甘静雯,邓姗.弥漫性子宫平滑肌瘤病的窘境和治疗新方法[J].生殖医学杂志,2022,31(09):1287-1291.
