作者：杨润乔，邓姗，盘锦市中心医院妇产科，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，国家妇产疾病临床医学研究中心
病例１
患者女，３５岁，孕３产１（Ｇ３Ｐ１），因“中 期妊娠引产后５月余，发现宫腔占位４月”于２０２１ 年１２月１０日入住北京协和医院。 初潮１２岁，既往月 经 不 规 律，５ｄ／３０～９０ｄ，量 中，无痛经。２００９年自然受孕人工流产１次；２０１５年 因继发不孕行宫腹腔镜手术，见宫腔两侧壁中下段内 聚，行粘连分离术；２０１８年 因巨大儿剖宫产１次。 ２０２１年７月１日自然妊娠后孕１８周时发生难 免流产行引产术＋清宫术，术后阴道出血３周，量不 多；术后６周余（２０２１年８月１９日）外 院 复 查 超 声 示宫腔内异常回声４．３ｃｍ×３．４ｃｍ、子宫肌壁间血 流丰富（局部动静脉瘘？），考虑出血风险大，建议咨 询栓 塞 的 必 要 性；术 后 ８ 周 左 右 （２０２１ 年 ８ 月 ３０ 日）就诊于北京协和医院，查血激素水平：卵泡刺激 素（ＦＳＨ）６．１７Ｕ／Ｌ、黄体生成素（ＬＨ）４．８０Ｕ／Ｌ、雌 二醇（Ｅ２）１０６．４３ｐｍｏｌ／Ｌ、孕 酮（Ｐ）＜０．２５ｎｍｏｌ／Ｌ、 β－ＨＣＧ１．４３Ｕ／Ｌ。给予口服优思悦１个周期，同时 加用生化颗粒、益母草颗粒。优思悦撤退性出血后 （２０２１年１０月１１日）外院复查彩超：宫腔内异常回 声１．４ｃｍ×０．７ｃｍ，与子宫后壁分界欠清，宫腔 下 段索条状强回声宽０．７ｃｍ。２０２１年１０月１５日开始 口服芬吗通２／１０（早红片，晚黄片）×１４ｄ。２０２１年 １１月５日再次月经后复查经阴道超声（图１Ａ、Ｂ）：内 膜厚约０．６ｃｍ，回声不均，内见多处点条状强回声，较 大者直径约０．２ｃｍ，后伴彗星尾；宫腔内见中低回声， 大小０．８ｃｍ×０．４ｃｍ，形态规则，边界清；彩色多普勒 血流显像（ＣＤＦＩ）未见明确血流信号，子宫肌层回声 均。２０２１年１１月１５日 口 服 地 屈 孕 酮１０ｍｇｂｉｄ× １０ｄ，停药于２０２１年１１月２９日出现撤退性出血，持 续４ｄ，量中等，无痛经。２０２１年１２月７日我院复查 经阴道超声（图１Ｃ、Ｄ）：内膜厚约０．６ｃｍ，回声不均， 宫腔及内膜处见多处点条状强回声，周围见少许无回 声，较大强回声０．４ｃｍ×０．２ｃｍ；宫腔下段见无回声， １．１ｃｍ×０．５ｃｍ；子宫肌层回声尚均。考虑宫腔内疑 似“动静脉瘘”的占位组织虽明显缩小，血流信号也 消退，但宫腔内始终有异常回声，性质不明，患者仍 有生育要求，行宫腔镜检查是合理的。 ２０２１年１２月１３日宫腔镜术中（图１Ｅ、Ｆ）见宫 腔深７．５ｃｍ，中下段略内聚，宫底及后壁见 片 状 疏 松淡黄色组织，采用宫腔镜下刨削器械清除宫腔内 上述淡黄色组织后，宫腔形态正常，双侧输卵管开口 可见。术后病理：增殖期子宫内膜及平滑肌组织，局 部可见退变物，免疫组化 ＣＤ１３８＋，符合胚物残留。 术后口服优思悦，月经规律来潮，量中等。
病例２
患者女，２８岁，Ｇ２Ｐ０，因中期引产后近 ２月、超声提示“肌层动静脉瘘”来诊。 既往月经规 律。２０２１ 年 ９ 月 因“孕 １２＋ 周，胎 儿 ＮＴ 增厚”行药物引产，９月１７日流产，９月１８日 清宫；清宫术后出血半月余，因宫腔可疑占位，口服 益母草和桂 枝 茯 苓 胶 囊。２０２１年１０月１５日 出 现 阴道流 血，前 ７ｄ 量 正 常，后 淋 漓 一 周。２０２１ 年 １０月２９日复 查 超 声：宫腔上段至前壁肌层可见 ３．７ｃｍ×２．６ｃｍ×１．７ｃｍ 不均质回声，前壁肌层最 薄处０．３８ｃｍ，内 可 见 丰 富 血 流 信 号。予 米 非 司 酮 ２５ｍｇｂｉｄ×８ｄ，期间第３天开始出血量似月经，淋 漓不净近２０ｄ。２０２１年１１月８日复查超声：同 部 位不均质回声区３．６ｃｍ×３．３ｃｍ×２．０ｃｍ，前缘几 乎达浆膜，后缘紧贴宫腔。同期血 ＨＣＧ４．１Ｕ／Ｌ。 当地考虑肌层内血流丰富的占位，可能需要子宫动 脉栓塞治疗，建议转诊来至我院。２０２１年１１月１４ 日查盆腔增强 ＭＲＩ（图２Ａ、Ｂ）：子 宫 前 壁 下 段 肌 层 局限变薄，最薄约０．２ｃｍ；宫腔及子宫前壁周边及 内部可见多发迂曲增粗血管样流空信号，宫腔内见 片状 Ｔ１高信号，盆腔内多发迂曲血管影；盆底血管 稍迂曲增粗，双侧附件区多发类圆形 Ｔ１低 Ｔ２高信 号，增强未见明显异常强化。鉴于患者无活跃出血， 予新生化颗粒、益母草、安坤颗粒等药物保守治疗观 察，２０２１年１１月２８日月经来潮，前７ｄ似正常月经 量，后淋漓不尽持续２０余天，随后一次月经为２０２２ 年１月１日，量 中，无 明 显 痛 经。２０２２年１月４日复查经阴道超声（月经第３天）（图２Ｃ、Ｄ）：子宫大小 ５．５ｃｍ×５．２ｃｍ×４．１ｃｍ，内 膜 厚 约０．９ｃｍ，回 声 不均，肌 层 回 声 欠 均，ＣＤＦＩ见 肌 层 内 较 多 血 流 信 号；右后壁见低回声区，范围约１．８ｃｍ×１．４ｃｍ，边 界不清，内可见点状强回声，ＣＤＦＩ见内部及周边较 多条状血流 信 号。给 予 优 思 悦 每 天 １ 片 口 服 ２ 周 期，月经规律，经期３天，此后间断偶有少许褐色分 泌物，较用药前明显好转。停用优思悦后的末次月 经为２０２２年２月２７日，３月１日（月经第３天）复查 性激 素 六 项：ＦＳＨ ２３．１１ Ｕ／Ｌ、ＬＨ ９．８３ Ｕ／Ｌ、Ｅ２ １０９．２２ｐｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ１２．２５ｎｇ／ｍｌ、Ｔ０．３２５ｎｇ／ｍｌ、 ＨＣＧ（－）；２０２２年３月１３日月经后经阴道超声复 查（图２Ｅ、Ｆ）：子宫大小、形态正常，内膜０．８ｃｍ，宫 腔内未见明显肿块影像，下段后壁探及约１．４ｃｍ× １．１ｃｍ 低回声区，边界欠清，ＣＤＦＩ肌壁间未见异常 血流信号。考虑局限性腺肌病可能。结合患者目前检查结果来看，考虑宫腔内无异 常占位，但子宫下段后壁低回声区性质仍不明确，无 法明确鉴别是无活性的胚物残留还是局限性腺肌 症。但目前月经规律，无异常出血，暂不考虑宫腔镜 探查，可停用优思悦监测基础体温，观察排卵情况， 并择期复查性激素六项（因前期检查提示有卵巢功 能下降）。
讨 论
胎盘植入、残留等造成的动静脉瘘的自然转归规律
子 宫 动 静 脉 畸 形 （ｕｔｅｒｉｎｅ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ，ＵＡＶＭ）是子宫供血动静脉间出现 不经过毛细血管网的异常“短路”的病理现象，通常伴有血管增生及大量小瘘道形成［１］，组织学检查显 示壁内动脉分支和肌层静脉丛之间有多个小的动静 脉瘘［２－３］，血液从压力高的动脉血管通过动静脉瘘道 或短路血管直接流入压力低的静脉血管，使局部血 液循环阻力显著下降，导致血流速度明显加速，血流 量异常增大，并随时间的延长逐渐加重，在瘘口部位 局部静脉显著曲张，引起继发性出血及腹痛等临床 症状。该疾 病 １９２６ 年 首 次 由 Ｄｕｂｒｅｕｉｌ等［４］描 述， 当时命名为子宫蔓状动脉瘤。其后该疾病被冠以不 同的名称，如子宫动静脉瘘、子宫肌层过度血管化、 动静脉动脉 瘤、海 绵 状 血 管 瘤、静脉曲张性动脉瘤 等，其中似乎子宫动静脉瘘最常用。 ＵＡＶＭ 可 分 为 先 天 性 和 获 得 性［５］。 先 天 性 ＵＡＶＭ 起源于胎儿血管形成期原始的毛细血管变 异［６］，是由于胚胎期原始的血管结构发育异常或停 止发育而使原始的丛状结构持续存在所致。获得性 ＵＡＶＭ 常继 发 于 子 宫 手 术 （如 诊 断 性 刮 宫、剖 宫 产）、多次妊娠、复发性流产、分娩、胎盘植入、妊娠物 残留、宫内节育器置入、子宫肿瘤、滋养细胞疾病、母 体己 烯 雌 酚 暴 露、感 染 等 情 况［７］，平 均 发 病 年 龄 为 ３３．４岁。有回顾性研究列举了 ＵＡＶＭ 患者的既往 疾病和手术 史，其 中６２％曾 行 诊 断 性 刮 宫 术、２６％ 曾行剖宫产术，宫 腔 镜 或 宫 内 节 育 器 放 置 术、子 宫 肌瘤剔除术、滋 养 细 胞 肿 瘤 者 各 占４％［７］。多 数 学 者认为 ＵＡＶＭ 与损伤过程中的反常血管化或滋养 细胞肿瘤及恶性肿瘤的血管侵袭性等有关，另外与 高雌激素水平的作用引起血管内皮增殖和子宫内膜 的变异、多次妊娠流产病理性的胚胎着床及产后子 宫复旧不良及妊娠残留胎盘血管床复旧不全等都可 能相关［８－１０］。 胎盘植入、胚物残留等造成的动静脉瘘的临床 转归受 ＵＡＶＭ 血管的位置和血管口径的大小的影 响。部分患者可无明显临床表现，病灶可随时间延 长在数周或数月内消退；部分患者可因子宫创伤、月 经周期或妊娠引起的激素水平 变 化 出 现 病 情 进 展［１１］，表现为间断性的阴道流血、突发大量出血、月 经过多等和盆腔痛；少数严重的患者在病变部位可 触及或探及搏动感或血流震颤感；极少数患者可因 严重出血导致休克［１２］。
胚物残留的处理时机和策略
胚 物 残 留 （ｒｅｔａｉｎｅｄ ｐｒｏｄｕｃｔｓｏｆｃｏｎｃｅｐｔｉｏｎ， ＲＰＯＣ）指自发性妊娠丢失（流产）、计划性终止妊娠 或早产／足月产后胎盘和／或胎儿组织残留于子宫腔 内。在足月产后的发生率约为１％［１３］，自然流产、习 惯性流产或人工流产术后的患病率可高达６％［１４］。 ＲＰＯＣ的主要危害是异常子宫出血和继发宫腔 或宫体感染，少数情况下，残留组织仍有滋养细胞活 性，可出现 ＨＣＧ 下降不满意并合并月经延迟。 对于 ＲＰＯＣ的 处 理 时 机 及 策 略 需 结 合 患 者 的 症状及病情是否稳定来选择： １．子宫出血过多而导致血流动力学不稳定的 患者：应根据需要补充液体和使用血液制品，并进行 紧急手术干预。如清宫术后仍不能减缓出血，可尝 试使用宫腔内球囊导管（如 Ｆｏｌｅｙ、Ｂａｋｒｉ等）填 塞； 如仍无效，则可选择子宫动脉栓塞（ＵＡＥ）术。当流 产孕周及残留胚物较大，以及合并流产相关并发症 时，更有可能发生阴道大出血，此时可行 ＵＡＥ 术后 宫腔镜下病 灶 切 除［１５］。子 宫 切 除 术 是 个 别 情 况 的 极端抢救手段。 ２．伴有脓毒 血 症（临 床 诊 断 为 感 染，同 时 满 足 以下 至 少 ２ 项：体 温 ＞３８．５℃ 或 ＜３５℃；心 率 ＞ ９０次／ｍｉｎ；呼 吸 ＞２０ 次／ｍｉｎ 或 动 脉 二 氧 化 碳 分 压＜３２ｍｍＨｇ；白细胞＞１２×１０９／Ｌ、＜４×１０９／Ｌ， 或未成熟（杆状核）白细胞＞１０％）的患者：应给予静 脉广谱抗生素治疗，情况稳定后尽早行清宫术，延迟 清宫可能致命。 ３．持续出血但生命体征平稳且不伴有感染的 患者：可视出血的量及时间等具体情况，选择期待治 疗或手术干预。对于自然流产的患者来说，期待治 疗的成功率在随访１～２周 时 为５０％～８５％，在 随 访６周时 高 达９０％［１６－１７］。手术干预用于出血时间 长、量较多和／或有继发感染迹象的患者，具体方式 包括刮匙刮宫或负压吸宫术，或宫腔镜定向清除术。 宫腔镜手 术，具 有 能 同 时 诊 断 和 治 疗 的 优 势［１４，１８］， 一项关于 宫 腔 镜 切 除 ＲＰＯＣ 与 刮 除 术 清 除 ＲＰＯＣ 的直接比较研究显示，宫腔镜操作后的子宫粘连发 生率明显更低，这很可能是因为避免了对子宫内膜 的整体造成损伤［１８］。从宫腔粘连的发生角度来看， 妊娠期（或近期妊娠过）的子宫进行刮宫术是发生宫 腔粘连的主要危险因素，尤其在感染的情况下，并且 风险似乎随着手术操作的次数增加而升高。研究显 示，采用宫腔镜冷刀系统相较于传统清宫术对内膜 的保护性更 好、术 后 宫 腔 粘 连 的 发 生 率 更 低［１４］，采 用宫腔镜刨削系统清除 ＲＰＯＣ 相较于宫腔镜电切， 手术时间更短，选择性更高，对周围子宫内膜没有热 损伤及热效应，内膜损伤更小，术中并发症及术后子宫粘连 的 发 生 率 更 低［１３，１９－２０］。宫 腔 镜 抓 取 钳 治 疗 ＲＰＯＣ也比传统刮宫术远期并发症少，术 后 妊 娠 结 局较好［２１］。因此，在适当的时机，采用定向宫腔镜， 尤其是无能量器械清除 ＲＰＯＣ是最佳的处理方法。 缩宫素类药物、米非司酮和／或米索前列醇常被 用于 ＲＰＯＣ的治疗，但具体方案（包括剂量和时间） 均无明确 的 规 范。也有不少医生愿意采用中药方 法，如 益 母 草、新 生 化 颗 粒 等 促 进 流 产 后 宫 腔 的 恢复。 本文中两例中期引产后宫腔及肌层占位，超声 提示动静脉瘘，考虑为胎盘植入或胚物残留相关的 继发性动静脉瘘，症状上均没有明显的大出血和继 发感染征象，病情稳定，给了我们短期观察和药物保 守治疗的时间。患者最初就诊时均有被告知需要子 宫动脉栓塞治疗的可能，以预防潜在的大出血意外， 但我们在处理上既未选择预防性子宫动脉栓塞，也 没有选择积极地清宫处理，而是进行了３～４个周期 的药物治疗，包括复方口服避孕药（ＣＯＣｓ）、地屈 孕 酮、人工周期等。根据前人的经验，胚物残留最好能 在流产后７０ｄ左右或经超声多普勒显示无丰富血 流信号的情况下再行宫腔镜择期手术，也就是说观 察两个月经周期相对理想。药物治疗的目的是希望 通过内膜脱落法消除病灶，病例１在每次月经后都 可观察到宫腔内占位的明显缩小，也没有异常的子 宫出血，于是选择继续观察，后来因超声还是提示宫 腔内有不明确的微小占位，而她还有生育要求，故建 议行宫腔镜检查和治疗。宫腔镜采用无能量刨削系 统定向清除残留妊娠物，术程顺利，术后因患者同时 合并有排卵障碍，给予优思悦调整月经。病例２则 在经过３个周期的药物治疗后，宫内残留胚物消失， 宫后壁异常回声虽然仍不明确，但患者无异常出血， 病情稳定，暂不考虑宫腔镜检查，随访超声即可。 我们借鉴人流术后关怀项目（即人流术后即开 始服用短效口服避孕药）以及 ＣＯＣｓ广泛用于异常 子宫出血治疗的经验，经激素检测排除仍有明显绒 毛 ＨＣＧ 活性后，给予 ＣＯＣｓ并无禁忌，而临床实例 获得的经验是可行的。当然，需要强调的是，需要跟 患者做好风 险 告 知，一 旦 出 血 活 跃，应 尽 早 急 诊 就 诊，仍有再次清宫的可能。而如能顺利过渡，择期行 宫腔镜检查和治疗是最理想的。
参考文献略。
来源：杨润乔,邓姗.中期妊娠引产清宫后胚物残留致“动静脉瘘”两例探讨[J].生殖医学杂志,2022,31(09):1282-1287.
