作者：甘肃省中医院脊柱微创骨科 马同
脊柱真空现象是指骨折的椎体、退行性改变的椎间盘、关节间隙及椎管内产生气体积聚的现象。导致脊柱真空现象的因素较多，主要有椎间盘退行性改变、椎体骨折、脊柱感染、多发性骨髓瘤、手术等。有研究证明脊柱真空现象在普通人群中的发病率为2%，而在椎间盘退行性改变人群中的发病率高达20%。临床上根据病因将脊柱真空现象分为椎间盘真空现象、椎体真空现象、椎小关节真空现象和椎管内真空现象。目前临床关于椎间盘真空现象、椎体真空现象及椎小关节真空现象的报道较多，而关于椎管内真空现象产生的气体积聚压迫脊髓及神经根引起腰部疼痛、下肢疼痛麻木症状的临床报道较为少见，其发病率约为0.15%。笔者于2021-07诊治1例腰椎管内积气，报道如下。
病例报道
患者，男，61岁，因腰骶部疼痛，活动受限伴右下肢疼痛、麻木4年余，症状加重1个月，于2021-07入院。患者自诉4年前活动后出现腰骶部疼痛，活动受限伴右下肢疼痛、麻木，当时未予以重视，自行使用止痛药后症状有所缓解，后未进行系统治疗。入院1个月前再次出现上述症状，卧床休息及口服双氯芬酸钠缓释片后症状未见明显缓解。疼痛VAS评分：腰骶部4分，右下肢8分，左下肢0分。既往无其他病史。查体：跛行，脊柱序列正常。腰椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、旋转功能明显受限。L5S1棘突及右侧臀部压痛、叩击痛阳性。Lasegue试验：左侧70°，加强试验阴性；右侧30°，加强试验阳性。股神经牵拉试验阴性。左侧股四头肌、胫骨前肌、等肌力未见明显异常；右侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌等肌肉肌力未见明显异常，腓肠肌、比目鱼肌、踇长伸肌肌力4级。右小腿外侧、后侧及足背外侧感觉较对侧有所减退，双下肢足背动脉搏动可探及，双下肢末梢血运可，右下肢皮肤外观未见明显静脉曲张异常。实验室检查未见明显异常。病理反射未引出。双下肢血管彩色多普勒超声检查未见明显异常。腰椎CT片显示：L5S1椎管内积气，积气压迫S1神经根（图1）；腰椎MRI片显示：L5S1椎间盘及椎管内积气，积气压迫右侧S1神经根。
全身麻醉生效后，患者取俯卧位，透视定位L5S1椎间隙，沿L5S1椎间隙右侧旁开0.8cm为体表穿刺点并标记，术区常规消毒铺巾。沿标记部位置入无菌注射器针头；再次确认手术节段及定位精确程度，确认无误后沿穿刺部位切开皮肤及皮下筋膜约0.7cm，通过切口置入软组织扩张套管并透视确认软组织扩张套管尖端位于L5S1右侧椎板窗外缘，随后置入工作通道，术中透视再次确认椎体间隙及工作通道精确位置。经工作通道置入内镜并冲洗通道内血块、软组织碎屑等影响视野的内容物，镜下旋转工作通道至黄韧带表面。显露关节突关节。咬除L5下关节突下1/3内侧缘，咬除S1上关节突内侧缘及少量椎板上缘，以扩大术区视野、显露硬膜及神经根。术中探查神经根紧张。神经剥离子松解神经根，经神经根外侧探查，旋转通道保护神经于内侧，见一密闭性气泡进入视野，边界清晰，直径约1.0cm，神经拉钩沿气泡基底部轻轻捅破气泡，气泡内气体溢出，无血性渗出。经神经根腋部探查，无髓核突出。射频刀头于气泡边缘电凝止血。镜下见神经根松弛，随水压搏动良好。镜下探查见术野内无大量出血、渗血，退镜。甲强龙40mg沿铅笔头通道行神经根周围注射。退出工作通道后，使用0.375%盐酸罗哌卡因皮下注射。皮下缝合切口，纱布包扎。
术后2d复查MRI片显示L5S1椎管内真空现象消失（图2），术后1~3d常规予以抗生素预防感染，地塞米松抗炎，低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，依托考昔片止痛，术后4d活动未见明显不适，原有症状明显缓解。术后5d出院。3个月后原有症状完全消失。
讨论
虽然目前关于脊柱真空现象的临床报道相对较多，然而椎管内积气压迫神经根引起的下腰痛及神经根性症状的情况较为少见。Magnusson认为椎间盘在病理改变的基础之上，内部形成空腔，椎间盘周围组织所产生的气体通过与其相通的空隙积聚在椎间盘空腔之中，形成椎间盘真空现象。有学者发现椎间盘空腔内的气体中N2的含量最高（90%~92%），同时还有少量O2、CO2及其他气体。因椎管内积气源于椎间盘内所积聚的气体，主要发生于椎间盘退行性改变的老年人，也可因脊柱肿瘤、胸腰椎术后脊柱周围产气菌感染等因素导致病变。目前临床对于椎管内真空现象的发病机制尚未完全达成共识，有研究指出在椎间盘退行性改变的基础上，椎间盘内的气体因椎间盘内压力的增大，通过髓核组织的裂隙在不伴髓核突出的情况下进入椎管；也有研究认为椎间盘内的气体伴随退行性改变的髓核突破纤维环从而进入椎管；两者的相同之处在于椎管内对气体进行吸收的血管网相对较少，气体在无法吸收的情况下聚集持续存在，进一步对神经根产生压迫，临床表现以站立及行走时椎管内压力过高引起腰部疼痛及下肢放射性疼痛为主。
目前国内外关于椎管内积气的报道大多是影像学诊断层面，在治疗方面的报道相对较少。Gordon等首次描述了椎管内积气存在于椎管内硬膜周围。Gulati等对79例腰椎管狭窄症进行CT扫描发现22例存在脊柱真空现象，其中3例椎管内存在游离气体，同时CT片上脊柱真空现象表现为低密度影。Ay⁃berk等对1例出现椎管内真空现象的患者行MRI检查，结果显示在T1和T2加权像上，L5S1椎间盘间隙变窄，出现椎间盘真空现象及低信号囊性肿块，考虑其腰腿症状较重，决定行开放手术治疗，使用注射器将囊肿内气体清除，随后将囊肿壁完整切除，术后1d腰腿部疼痛症状明显缓解，随访未见复发。Lee等发现1例在行显微镜下椎间盘切除术后出现腰椎椎管内积气，经非手术治疗无效后行开放手术，将囊壁完整切除后症状缓解。我国关于椎管内真空现象的报道首见于1997年吕刚等的研究中。曾振华等报道了采用臭氧注射治疗的1例腰椎管内积气，术后恢复效果良好。杨雪等采用微创介入方法治疗椎间盘内气泡，术后患者原有症状消失，随访期间无复发情况。
随着椎间孔镜技术的不断提高，其在治疗腰椎间盘突出症方面的疗效足以与开放手术相媲美，并且具有手术时间短、创伤小、恢复快及对脊柱稳定性影响较小等优势，同时与其他微创手术相比手术视野较好，手术的安全性及有效性大大提升，深受临床医师及患者的青睐。本例术后腰部及右下肢活动功能正常，无特殊不适。临床上能引起腰椎根性症状的椎管内积气报道相对罕见，本例采用椎间孔镜技术治疗椎管内真空现象，创伤小、恢复快，可为骨科临床医师治疗椎管内积气提供一定经验。
来源：中国骨与关节损伤杂志2022年9月第37卷第9期
