肠梗阻脓毒性休克致腹主动脉受压患者1例麻醉管理

作者：谭丽丽，王磊，胡山山，甘肃省妇幼保健院；汪惠文，殷裕雄，联勤保障部队第九四O医院麻醉科

 

急诊老年肠梗阻脓毒性休克患者日益增多，其中绞窄性小肠梗阻常因误诊漏诊而导致严重小肠缺血坏死，出现严重并发症。因肠梗阻致腹主动脉受压病例在临床中较少见，术前也缺乏明确的诊断依据，给术中麻醉管理带来风险，麻醉医生是否全面综合评估患者病情并做好围术期管理与患者预后息息相关。2月份急诊救治1例因小肠梗阻脓毒性休克致腹主动脉受压的64岁患者，经积极抢救治疗康复出院。现对麻醉过程及处理进行总结分析及文献回顾。

 

1.一般资料

 

患者，男，64岁，170 cm，50 kg，ASA III级。因“剧烈腹痛12 h”急诊入院，初步诊断：肠梗阻；胃癌术后；急性腹膜炎；肠坏死；消化道出血；代谢性酸中毒。1年前在外院行胃癌根治术，余既往史无特殊。此次入院准备行急诊剖腹探查术。患者入院做相关术前检查，血常规示：WBC17.53×109/L，中性粒细胞百分比91.3%；动脉血气分析pH：7.266，PCO2：36 mmHg，PO2：68 mmHg，BE：-9.3 mmol/L，氧合指数：233，FiO2：29%，病房给予适当补液碳酸氢钠纠酸等处理；腹部彩超：腹腔积液，急性尿潴留；ECG：窦性心动过速140次/min、ST段改变结合临床，进入专科病房后患者生命体征不平稳，血压持续下降，患者烦躁，未进行腹部CT及核磁等其他辅助检查，紧急送手术室准备行剖腹探查。

 

2.围术期诊治与麻醉治疗

 

患者带胃管半侧卧位、双下肢屈曲强迫体位入室，烦躁，四肢湿冷，双下肢花斑状改变，立即给予保温并监测体温35.2 ℃，监测生命体征：HR：140次/min，右上肢无创袖带压：77/65 mmHg，SPO2：87%，面罩吸氧，因患者末梢循环差，开放外周静脉通道困难，后与右下肢开放外周静脉通道，给予胃复安，胃管内充分吸引，吸引出大量褐色胃内容物，准备行桡动脉置管测压，此时发现双侧桡动脉、肱动脉及双侧足背动脉均未扪及搏动，超声仍亦未探及明显血管波动征象，考虑患者脓毒性休克，积极给予补液及去氧肾上腺素0.2 mg静滴，BP：132/80 mmHg，HR：152次/min，SPO2：94%，上肢动脉仍未扪及明显搏动，遂行右侧股动脉穿刺置管监测下肢血压：72/67 mmHg，无脉压波形。

 

超声引导右颈内静脉穿刺置管，中心静脉持续泵注去甲肾上腺素0.4 μg·kg-1·min-1，充分给氧去氮后进行麻醉诱导，给予依托咪酯0.1 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg压迫环状软骨顺利插入气管插管，右上肢无创血压：80/55 mmHg，右股动脉血压：70/60 mmHg，HR：156次/min，SPO2：96%，术中泵注瑞芬太尼并吸入七氟烷使Narcotrend 维持在45～55。

 

麻醉诱导插管后外科医生查体发现患者板状腹，腹腔压力极高，术中探查发现大部分小肠缺血坏死，肠腔内大量积血，探查期间患者右上肢血压：80～90/40～45 mmHg，右股动脉血压：55/45 mmHg左右，无动脉压力波形，手术医生将坏死肠道移出腹腔后见股动脉血压回升，波形恢复，坏死肠道移入腹腔后股动脉血压极低且无波形，术中查动脉血气见表1所列，积极补液，输注悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆补充血容量，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，输注亚胺培南西司他丁钠抗感染，乌司他丁抗炎，呋塞米利尿治疗。

 

在探查坏死肠道期间患者下肢血压极低，考虑患者病情危重，手术医生再次与家属沟通，告知术中病情变化，30 min后切除缺血坏死小肠，患者右股动脉血压波形立即恢复，上下肢血压很快回升，20 min后上下肢血压基本相同116/74 mmHg，手术结束后下肢血压较上肢血压高20 mmHg左右，术中上下肢血压变化见表2所列。手术共耗时110 min，入量：晶体液3 000 mL、胶体液1 000 mL、悬浮红细胞850 mL、新鲜冰冻血浆382 mL、碳酸氢钠250 mL，出量：出血200 mL、尿量400 mL、肠道积血1 500 mL。术毕带气管导管送ICU，入ICU后于第3 d拔除气管导管，患者生命体征平稳，第5 d转回普外科病房，患者第10 d出院。

 

3.讨论

 

临床中因腹腔感染致脓毒性休克患者多见，肠道坏死致腹主动脉受压却比较罕见，本例患者消瘦，因急性肠梗阻，小肠缺血坏死导致脓毒性休克，同时急性绞窄性小肠梗阻导致腹腔压力剧增，致使腹腔大血管受压。该患者下腔静脉受压，回心血量不足，心输出量减少，外周血管收缩，保证重要脏器供血，因术前未做腹部CT核磁等检查无法确诊患者是否合并有其他疾病，也不能排除患者合并有主动脉及腹主动脉缩窄，主动脉狭窄性疾病主要包括先天性主动脉缩窄和大动脉炎累及主动脉致主动脉狭窄，此类疾病虽然比较罕见，但致死率和致残率较高，超声因为其方便快捷无侵入性和辐射，而且测量腹主动脉直径、壁应力和血液动力学效果好，故成为筛查的常用工具。

 

超声检查依赖于多角度处理和排除腔内气体的干扰，该患者术前做腹部超声并未发现腹主动脉受压的情况，考虑患者当时腹腔压力大，肠道积液积气严重，可能给检查者带来一定的干扰。CT因为其时间短，分辨率高，以及有丰富的后处理技术可以应对腹主动脉瘤和其综合症的各种情况。核磁共振诊断腹主动脉瘤实际应用较少，其扫描时间一般为15～20 min，能最大程度上显示血栓结构，可以辅助超声或造影对壁应力的分析。

 

血管造影一直以来都是检查EVAR术后内漏的金标准，它可以细致地显示血管的分支和相互联系因为是侵入诊断，造成并发症的可能性大，所以现在逐渐被CT 和超声所取代。该患者当时是以腹痛脓毒性休克入院病情进展快生命体征不平稳，未行相关检查。术中探查时将坏死肠道移出腹腔后股动脉血压回升并波形恢复，坏死肠道移入腹腔后又出现股动脉血压极低且无波形，考虑可能有腹主动脉受压，腹主动脉受压导致狭窄段血流减少，狭窄远端动脉的血流灌注压降低，这正是该病例在足背动脉未扪及搏动，及时建立股动脉测压后下肢血压极低且没有动脉血压波形的原因所在，下肢动脉因长时间缺血缺氧造成代谢产物积聚和酸中毒，反射性引起周围血管扩张，阻力降低。

 

患者下肢建立外周静脉通道进行补液，腹主动脉受压势必造成下腔静脉同时受压，在患者入室经外周积极补液给予血管活性药物后循环未见改善，也证实了液体及药物淤积于下肢，有效循环血量未见增加导致，立即局麻行右颈内静脉置管。脓毒症与血管扩张、毛细血管渗漏与有效循环血量减少、静脉回流减少有关。这些血流动力学效应导致组织灌注受损和器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克复苏的目的是恢复血管内容量，增加组织氧输送，并逆转器官功能障碍。

 

当腹主动脉受压解除后，狭窄远端的组织器官血流恢复灌注，同时因下肢缺血缺氧产生的大量酸性代谢产物在压迫解除后回流，使后期患者酸中毒加重。在本病例中缺血坏死的肠道可能压迫腹主动脉，主要原因有：上下肢血压值差别明显，在压迫解除后下肢血压波形立即恢复，血压很快回升并高出上肢血压；上半身与下半身皮肤颜色及温度差异，患者入室上肢颜色苍白，下肢花斑状改变，肢体湿冷，术中给予保温，下肢体温仍低。

 

根据以上分析，初步诊断患者因肠梗阻致腹主动脉受压，随着小肠缺血时间的延长，小肠出现广泛缺血坏死，产生大量细菌及毒素，致使腹腔压力剧增致腹主动脉受压，从而导致下肢血供减少，下肢肢体长时间灌注不足，酸性代谢产物增加。小肠缺血引起肠黏膜屏障损害，导致再灌注时除了会引起局部组织损伤外，更会使肠道细菌和毒素进入循环系统，诱发全身炎症反应综合征甚至多脏器功能衰竭。

 

临床中腹主动脉受压的患者较少见，临床工作中较少监测下肢有创动脉血压，更难发现此类病例，该患者在监测股动脉血压后发现在脓毒性休克同时导致腹主动脉受压。术中患者低血压时间长，在维持患者循环，纠正内环境稳定基础上没有对患者进行头部局部降温脑保护，术中也可进行脑氧饱和度监测，避免因长时间低血压脑损伤，虽然患者后期大脑功能恢复良好，但这是我们以后需要关注的重点。术中给予糖皮质激素和抗炎药物，采取保护性肺通气策略，避免组织水肿及过多炎性因子释放对各脏器功能的影响。

 

该患者未发生明显肺损伤，但是脓毒性休克患者因大量促炎介质失控性释放，体内抗炎介质不足以抵消其作用，导致全身炎症反应综合征，内源性抗炎介质释放过多，导致过度抗炎反应综合征，引起急性肺损伤。对于此类危重症患者，虽然手术已解除感染源，但大量毒素及促炎介质释放入血，使术后发生严重并发症及死亡风险增加，术中在维持患者循环稳定基础上密切关注尿量，改善肾脏灌注，考虑给予抗生素抗感染、保护性肺通气策略、糖皮质激素及乌司他丁抗炎等治疗，尽早进行多脏器功能保护，为术后抢救治疗赢得更多时间和机会。

 

脓毒性休克患者应该避免使用静态方法评估容量状态。2017荟萃分析显示在目标导向治疗中，使用动态评估容量的方式与较低的病死率风险、较短ICU住院时间和较短机械通气时间有关。动态测量被用来估计额外容量对心脏输出影响。有2种使用方法：快速推注或被动抬腿试验。后一种方法是通过改变体位（由半卧位到平卧位再到同时被动地抬起双腿）将200～300 mL的血液从下肢回流到中央循环。这2种方法所导致的心输出量变化可通过直接测量（如热稀释法、心超或脉冲轮廓分析）或使用替代方法（如脉压变化）进行测量。

 

心输出量的变化可以通过机械通气时呼吸机上的心肺交互作用来评估，即在吸气和呼气循环中使用脉压变化、搏出量变异及下腔静脉直径变异来评估胸腔内压力的变化，继而反映心输出量变化。上述动态测量在预测预负荷反应性方面比静态测量更准确，因此建议应用于指导流体管理。该患者术中可以使用每搏变异度（SVV）进行指导补液，当然如果条件允许可以置入食道超声进行容量及心功能的具体评估，随着各种监测仪器及监测技术的不断进步，给危重患者的术中管理起到了一定的指导意义。

 

在以后临床工作中对于此类可能压迫大血管手术，应同时监测上下肢有创血压进行比较，并密切观察生命体征变化，以便早期作出诊断，早期处理，防止发生严重并发症。通过本病例，要总结的经验教训是，对于任何患者，我们都必须要了解其疾病的病理生理变化过程，遇有特殊病情者，需慎重评估，做出准确判断并进行合理精准的麻醉处理，避免因麻醉处理欠缺给患者带来后期伤害。

 

来源：谭丽丽,王磊,汪惠文,殷裕雄,胡山山.肠梗阻脓毒性休克致腹主动脉受压患者1例麻醉管理[J].甘肃科技纵横,2022,51(03):78-80+87.