作者：魏红媛，姜春俊，沈琳，孔鑫篧等，中国医学科学院血液病医院＆中国医学科学院血液学研究所实验血液学国家重点实验室，国家血液系统疾病临床医学研究中心
罕见遗传性出血性疾病（ｒａｒｅｉｎｈｅｒｉｔｅｄｂｌｅｅｄｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＲＢＤ）是一组异质性疾病，约占所有遗传性凝血因子缺陷的３％～５％［１］，包括遗传性纤维蛋白原缺乏症、凝血酶原缺乏症、凝血因子（Ｆ）Ⅴ缺乏症、ＦⅤ和ＦⅧ联合缺乏症、ＦⅦ缺乏症、ＦⅩ缺乏症、ＦⅪ缺乏症、Ｆ■缺乏症以及维生素Ｋ依赖性凝血因子缺乏［１-２］。２０２１年９月我院收治了１例遗传性ＦⅤ和ＦⅧ联合缺乏的病例，现报道如下。
１病历资料
患者，女性，４６岁，主诉：间断皮肤、口腔黏膜出血３０余年。患者１０岁左右牙龈渗血不能自止，就诊于天津某医院，自述给予某品牌牙膏刷牙后好转。其后未诊治，皮肤黏膜及口腔黏膜间断出血，可自行停止，但出血时间较他人长。２０００年顺产一女，产后大出血，给予血浆及止血治疗后好转出院。２００４年顺产一子，无出血症状。２０１３年因胃出血于当地医院住院治疗１４ｄ后好转出院。２０２１年７月无明显诱因出现右侧臀部及右下肢大片瘀斑，就诊于兰州某医院，查凝血酶原时间（ＰＴ）：２０．５ｓ，活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）：８５．３ｓ，ＦⅤ：５．４％，ＦⅧ：１１．５％，ＦⅨ：４６．５％，ＦⅫ：４９．４％，后患者转诊于我院进一步诊治。２０２１年９月３日收入我院止血血栓诊疗中心，入院查体，体温３６．５℃，心率６２次／分钟，呼吸１７次／分钟。周身皮肤有出血点，无皮疹，无牙龈口腔出血，无浅表淋巴结肿大，饮食可，尿便正常。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，无外伤及手术史，家族史不详。血常规：ＷＢＣ３．８１×１０９／Ｌ，ＲＢＣ４．５７×１０１２／Ｌ，Ｈｂ１３４ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２２１×１０９／Ｌ，肝、肾功能检测，抗磷脂抗体检测，免疫功能检测无明显异常。凝血功能检查：ＰＴ２４．８ｓ（参考区间１０～１４ｓ），ＡＰＴＴ５６．０ｓ（参考区间２２．６～３２．１ｓ），凝血酶时间（ＴＴ）１７．７ｓ（参考区间１３．３～１９．３ｓ），纤维蛋白原（Ｆｉｂ）２．１２ｇ／Ｌ（参考区间２～４ｇ／Ｌ），抗凝血酶活性９８．５％（参考区间７５％～１２５％），ＦＤＰ＜２．０μｇ／ｍＬ（参考区间＜５．０μｇ／ｍＬ），Ｄ－二聚体＜０．１９ｍｇ／ＬＦＥＵ（参考区间０～０．５ｍｇ／ＬＦＥＵ）。
２主要检测方法及结果
2.１凝血因子活性测定采用一期凝固法检测原理，用ＣＳ５１００全自动凝血分析仪（日本Ｓｙｓｍｅｘ公司）及其配套ＰＴ、ＡＰＴＴ试剂及乏因子血浆测定凝血因子活性；血管性血友病因子抗原（ｖＷＦ：Ａｇ）和血管性血友病因子活性（ｖＷＦ：Ａｃｔ）测定采用乳胶颗粒增强的免疫比浊原理，用ＡＣＬＴＯＰ７００全自动凝血分析仪（美国沃芬公司）及其配套试剂。检测结果：ＦⅤ３．７％（参考区间５０％～１２０％），ＦⅧ９．１％（参考区间５０％～１５０％），ＦⅡ、ＦⅦ、ＦⅨ、ＦⅩ、ＦⅪ、ＦⅫ及ｖＷＦ：Ａｇ和ｖＷＦ：Ａｃｔ结果均正常。
2.２ＡＰＴＴ纠正实验将患者血浆与正常混合血浆按１∶１比例混合，分别于即刻和３７℃温育２ｈ后检测ＡＰＴＴ，结果判断参照“罗斯纳指数”（Ｒｏｓｎｅｒｉｎｄｅｘ，ＲＩ）方法，小于１０％为纠正，提示因子缺乏；大于１５％为不纠正，提示存在凝血抑制物；１０％～１５％为临界范围［３］。ＡＰＴＴ纠正实验提示凝血因子缺乏，见表１。
2.３Ｂｅｔｈｅｓｄａ法检测ＦⅤ和ＦⅧ抑制物将患者血浆５６℃３０ｍｉｎ灭活凝血因子后与等量的健康人混合血浆混合，３７℃温育２ｈ检测剩余因子活性，使正常血浆因子活性减少５０％定义为１个Ｂｅｔｈｅｓｄａ单位（ＢＵ）抑制物。检测结果ＦⅤ和ＦⅧ抑制物滴度均＜０．６ＢＵ／ｍＬ（参考区间：＜０．６ＢＵ／ｍＬ）。
２．４基因检测留取患者静脉血液标本３～５ｍＬ，采用ＤＮＡ提取试剂盒（北京天根生化科技公司）提取外周有核细胞基因组ＤＮＡ，ＩｏｎＴｏｒｒｅｎｔ测序平台（赛默飞世尔科技公司）完成高通量测序。凝血基因突变检测结果显示： ＬＭＡＮ１ 基因检测出 ｐ．Ｒ１１１*纯合突变（表 ２）。
３讨论
遗传性ＦⅤ和ＦⅧ联合缺乏症是一种罕见的凝血功能障碍性疾病，为常染色体隐性遗传，发病率约为１∶１００００００，在地中海、中东和南亚国家发病率较高，可能与这些地区近亲结婚流行相关［４-５］。活化的ＦⅤ和ＦⅧ分别作为活化的ＦⅩ和ＦⅨ的非酶辅因子，参与放大凝血级联反应，ＦⅤ和ＦⅧ的缺陷导致共同凝血途径和内源凝血途径受损，实验室检查可见患者血浆ＰＴ和ＡＰＴＴ同时延长；ＦⅤ和ＦⅧ活性水平降低，一般在正常水平５％～３０％［５］。值得注意的是，虽然存在２种凝血因子联合缺乏，但是患者出血倾向并不比单一凝血因子缺乏严重，而是与同一水平单凝血因子缺乏患者相似，临床症状一般较轻［５，７］，主要表现包括鼻出血、牙龈出血、皮肤淤斑、月经过多、产后出血等，而颅内出血以及消化道出血较少见。可能与ＦⅤ的抗凝辅因子作用相关，文献报道ＦⅤ通过活化蛋白Ｃ（ＡＰＣ）的裂解，可以形成具有抗凝辅因子功能的ＦⅤ，这种ＦⅤ与蛋白Ｓ一起在ＡＰＣ灭活ＦⅤａ和ＦⅧａ中起抗凝辅因子作用，ＦⅤ的缺乏下调了蛋白Ｃ的抗凝作用［６］。对于患者的治疗取决于出血严重程度，主要采用输注新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ）和浓缩的ＦⅧ制剂，出血严重时可使用ＦⅦａ进行止血。ＦⅤ和ＦⅧ联合缺乏症的发病机制直到１９９８年才得以被揭示，是由于ＬＭＡＮ１（ｌｅｃｔｉｎｍａｎｎｏｓｅｂｉｎｄｉｎｇ１或ＥＲＧＩＣ-５３）基因突变所致（本文患者即为ＬＭＡＮ１基因ｐ．Ｒ１１１*纯合突变）。２００３年，Ｚｈａｎｇ等［８］发现了第２个与该病相关的基因ＭＣＦＤ２（ｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙｇｅｎｅ２）。文献报道ＬＭＡＮ１和ＭＣＦＤ２在内质网中以１∶１形成稳定的依赖Ｃａ２＋的复合物，作为特异性的载体介导ＦⅤ和ＦⅧ自内质网向高尔基体的有效转运［８］（见图１）。ＬＭＡＮ１和ＭＣＦＤ２基因突变导致蛋白质产物的缺如或结构功能异常，从而影响ＦⅤ、ＦⅧ的正常分泌。由于该病与近亲结婚相关，所以基因检测多为纯合性突变［７］。内质网中ＬＭＡＮ１以六聚体形式存在，每个亚基均与ＭＣＦＤ２以１∶１形成稳定的复合物，ＬＭＡＮ１的ＣＲＤ区与Ｃａ２＋结合后，空间构象发生变化，糖基结合位点暴露，通过结合ＦⅤ、ＦⅧ的糖基化侧链，将其富集至内质网膜区，随后与衣壳蛋白复合体－Ⅱ（ＣＯＰⅡ）作用形成特异性的分泌囊泡，这一步由ＬＭＡＮ１的ＦＦ基序介导。囊泡离开内质网形成内质网高尔基体中间区室，ＦⅤ、ＦⅧ沿微管系统运输至高尔基体，ＬＭＡＮ１和ＭＣＦＤ２复合物则通过ＫＫ基序返回内质网中启动下一次循环［５，７］。本病例自幼皮肤黏膜出血，为进一步明确诊断就诊于我院，实验室检查以及基因检测结果均符合遗传性ＦⅤ和ＦⅧ联合缺乏症，诊断明确。目前由于我国基层医院缺乏相关检测手段，医务人员对本病认识不足，导致该病诊断易与轻型血友病甲混淆，或误诊为血友病甲合并ＦⅤ缺乏，若患者为女性时，亦可能误诊为血管性血友病伴ＦⅤ缺乏，但实际上该病是一种独立的疾病，与单独凝血因子缺乏的发病机制不同，希望通过本病例报道提高医务工作者对该病的认识以及为临床诊断提供参考。
参考文献略。
来源：魏红媛,姜春俊,沈琳,孔鑫篧,肖志坚,王玉华.遗传性联合凝血因子Ⅴ和Ⅷ缺乏1例并文献复习[J].临床检验杂志,2022,40(07):557-558.
