作者：王晓伟，平度市中医医院麻醉科；姜吉明，平度市皮肤病防治站；荆天玉，青岛大学附属医院麻醉科
1.临床资料
患者男性，56岁，因“电气焊致不明气体燃爆，烧伤头面颈、躯干、双上肢和双下肢7h”入院。既往体健。入院急诊实验室检查：HGB214g/L，WBC20.11×109，血糖13.49mmol/L，Cr92.53μmmol/L，BUN6.80mmol/L，白蛋白24.51g/L，生化常规、尿常规、凝血功能以及肝、肾功能指标检查未见明显异常。
入院诊断：多处烧伤，烧伤总面积90%TBSA，其中Ⅲ度28%TBSA，深Ⅱ度62%TBSA；吸入性损伤。患者急诊入院后立即在局部麻醉下行气管切开术，并给予抗休克、控制感染等治疗，多次输注新鲜冰冻血浆未见明显输血反应。于入院第12天在全身麻醉下行取头皮、双上肢切削痂植皮+异种皮移植。手术顺利，围术期患者生命体征平稳。根据患者烧伤情况以及治疗需要，完善术前检查，于入院第26天进行第二次手术，于全身麻醉下行取头皮、双上肢切削痂植皮术。
术前查体：T38°C，HR75次/min，BP131/52mmHg。心律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。实验室检查：HGB93g/L，红细胞压积28.3%，血小板正常，白蛋白23.99g/L，Na+133mmol/L，Ca2+1.82mmol/L，BNP421ng/L。ASA分级：Ⅲ级。患者入室后给予心电及脉搏氧饱和度监护，于局部麻醉下行左足背动脉穿刺置管测压，左股静脉穿刺置管输液。入室血压：161/59mmHg，HR：73次/min，SpO2：96%。
麻醉诱导过程：静脉给予舒芬太尼15μg，顺苯磺酸阿曲库铵12mg，丙泊酚100mg，经气管造口接麻醉机辅助呼吸。麻醉维持过程：持续吸入1%～2%七氟烷，静脉泵注丙泊酚200～300mg/h，间断静脉推注舒芬太尼5～10μg，顺苯磺酸阿曲库铵3mg，术中给予静脉输注复方氯化钠注射液。
手术过程中取头皮、双上肢切削痂时出血量约800ml，后给予患者快速输注冰冻血浆200ml，输血前15min给予甲强龙75mg，约10min血浆输注完毕，约1min后患者血压急剧下降，由113/55mmHg降至72/50mmHg，HR约70～75次/min未见明显改变，气道压未见明显变化，立即停止手术，给予患者间羟胺0.5mg静脉注射后未见明显改善，血压继续下降至49/27mmHg，HR77次/min。
后立即给予患者肾上腺素50μg静脉注射，多次间断推注肾上腺素100～200μg，静脉泵注肾上腺素0.1μg·kg－1·min－1和去甲肾上腺素0.1～0.2μg·kg－1·min－1，先后给予患者静脉推注甲强龙75mg，静脉滴注氯化钙1g，同时静脉快速输注晶体液、胶体液进行扩容。紧急处理过程中同时行动脉血气分析，结果示：pH值7.28，PaO2426.9mmHg，PaCO257.9mmHg，Hb9.4g/dl，Hct29.4%，Ca2+1.82mmol/L，血糖6.3mmol/L，乳酸1.2mmol/L。提示患者处于低灌注的休克状态。
由于患者过敏性休克发现及时，处理得当，积极给予抗休克治疗，约20min后血压逐渐回升，基本稳定在110～140/45～55mmHg。输血结束约25min后，在患者肩部残存的皮肤处观察到荨麻疹，提示可能存在过敏反应。血压升至正常水平后，患者生命体征平稳，手术继续进行，术中输注去白细胞悬浮红细胞共3.5单位，未再输注血浆，手术后半程未再出现其他输血反应，去甲肾上腺素逐渐减量至停药。
约40min后手术结束，术毕患者恢复自主呼吸，节律平稳，意识清醒，生命体征平稳，转回重症监护室。输血反应当日术后随访患者，患者肩部皮肤荨麻疹消退，生命体征平稳，未发现麻醉以及输血相关并发症。
2.讨论
本例患者属于特重度烧伤，手术切削痂的操作失血量大，加之术前合并心衰，均可导致血压下降，干扰诊断。患者术中输注血浆后出现血压骤降，且对其他升压药物无反应，仅对肾上腺素反应良好，提示血压下降与过敏反应有关，残存完整皮肤出现的荨麻疹也进一步支持过敏性休克的诊断。
过敏反应处理措施如下：①立即停止输血，更换输血管道，保持静脉通道；②立即停止手术，给予间羟胺未见明显改善后立即推注肾上腺素，后多次间断推注肾上腺素，同时静脉泵注肾上腺素和去甲肾上腺素；③静脉推注甲强龙，滴注氯化钙；④同时静脉快速输注晶体液、胶体液进行扩容等对症治疗。对于本例患者而言，诊断明确，治疗措施得当。在全麻中生命体征的严密监测下，发现和处理及时有效，未酿成严重的后果，是患者良好转归的重要前提。
来源：王晓伟,姜吉明,荆天玉.特重度烧伤患者手术中输血致过敏性休克1例[J].潍坊医学院学报,2022,44(02):157.
