患者因左侧季肋部急性疼痛就诊，究竟是何因？

1.病例资料

 

患者男性，45岁，职业为农民，既往体健。主因左侧季肋部急性疼痛持续数小时于急诊就诊。患者在此次就诊前5日曾出现发热，最高体温为39.4℃，在农业活动中曾接触过家畜，过去的两周内无创伤史，其他家庭成员也无患病史。

 

入院体检，患者面色苍白，心率114次/min，血压110/70 mmHg，因腹痛而呈现焦虑和畏缩状态。腹部检查显示轻度腹胀，左肋缘下4-5cm处可触及肿块，左侧季肋部有压痛（ballance征）和反跳痛。

 

实验室检查显示正细胞性贫血，外周血中未发现任何非典型细胞或原始细胞。红细胞沉降率（ESR）升高，血生化（肝、肾功能）正常，血清淀粉酶轻度升高，凝血功能正常。

 

腹部超声检查显示脾肿大，腹部存在游离液体。腹盆对比增强CT扫描显示脾肿大，脾脏包膜下血肿，脾周、肝周和骨盆区域存在中度游离液体，提示脾破裂伴腹腔积血（图1）。诊断性腹腔穿刺为血性穿刺液。

 

（图1 CT 扫描）

 

乙、丙型肝炎病毒，EB病毒（EBV），巨细胞病毒（CMV）和HIV病毒血清学检查均为阴性。疟疾检测卡检测和登革热血清学检测为阴性。自身免疫谱（抗核抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体[pANCA]、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体[cANCA]）均为阴性。血液培养显示马耳他布氏杆菌生长，血清凝集试验马耳他布氏杆菌效价＞1:640，稀释滴度为1:2560。患者超声心动图检查正常。

 

经外科会诊后，考虑对脾破裂进行保守治疗，患者接受静脉输液、输血以及临床和生化监测，并开始接受利福平、多西环素和链霉素三药联合治疗布鲁氏菌病。患者输血后血红蛋白上升至10.1 g/dL，且住院期间未发现血红蛋白进一步下降。治疗6周时腹部超声检查显示腹腔积血和脾包膜下血肿消退。随访未出现并发症或后遗症。

 

2.分析讨论

 

脾脏破裂是钝性腹部创伤后常见的并发症，自发性脾破裂是指无明确外伤史情况下出现的脾脏自发破裂现象，也称为非创伤性脾破裂。自发性脾破裂在临床上较少见，其发生通常与脾脏的病理性改变或患者全身性疾病（如炎症、肿瘤、血液系统疾病等）有关，正常脾脏极少发生。研究发现非创伤性脾破裂可能是既往未诊断疾病的最初症状，在本例患者中，布鲁氏菌病则是导致脾破裂的潜在原因。关于布鲁氏菌病导致的自发性脾破裂非常罕见，仅有少数病例报道。

 

布鲁氏菌病（布病）是由布鲁氏菌引起的自然疫源性人畜共患病，是一种全身性疾病，可以造成全身多脏器的受累，临床以发热、多汗、游走性关节疼痛、腰痛、肝脾肿大及淋巴结肿大等为特点。导致自发性脾破裂的潜在机制可归因于脾肿大，尤其是包膜的病理性浸润、伴包膜下出血的脾梗死，有时还伴有凝血障碍。此外，感染的过程可能导致脾窦和红髓索充血和扩张，使脾脏容易出血和破裂。

 

超声检查是诊断脾破裂的主要依据，一般显示脾脏增大、低回声、包膜下和包膜周围血肿及腹腔内游离液体。CT扫描有助于脾损伤的诊断和分级。

 

脾破裂的治疗主要取决于脾损伤的级别以及患者的血流动力学稳定性。如果出现血流动力学不稳定、严重脾损伤、血红蛋白骤降至10 g/dL以下，或临床情况进一步恶化，考虑进行脾切除术和剖腹探查术。对于低级别脾损伤和血流动力学稳定且无进一步临床恶化的患者，可选择保守治疗，以防脾脏切除术后并发症。本例患者经保守治疗以及三联抗布鲁氏菌病治疗完全康复。

 

自发性脾破裂发病率低、病因复杂、患者缺乏典型的外伤病史，易导致漏诊、误诊。虽然脾破裂是布鲁氏菌病极为罕见的并发症，但如果临床表现为急腹症以及潜在疑似感染性和炎症性疾病时，应提高警惕。本例患者强调了急性布鲁氏菌病自发性脾破裂的可能性，在临床诊疗中需要及时识别和立即抗布鲁氏菌病治疗，早期诊断和管理对于改善布鲁氏菌病自发性脾破裂患者的预后至关重要。

 

参考资料：

1.Siraj F, Dhar A, Shabir A, et al. (September 03, 2022) A Rare Case of Brucellosis With Spontaneous Splenic Rupture Presenting as an Acute Abdomen. Cureus 14(9): e28753. 

2.王斌,朱新国,等.自发性脾破裂13例诊治分析[J].天津医药,2019,47(09):962-965.

3.白晓晨,曾慧慧,等.不同年龄段人群布鲁氏菌病急性期临床特征分析[J].疾病监测,2018,33(09):736-739.