肺栓塞

讲解医师：刘洪武  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心呼吸内科
在临床上对于肺部栓塞患者的治疗，主要根据肺部栓塞的面积和临床的具体情况进行决定。对于小面积的肺栓塞患者，患者本身没有出现休克、晕厥的情况，一般在医生的指导下进行抗凝治疗，比如肝素、华法林、利伐沙班等药物。对于大面积肺栓塞的患者，患者本身出现了低血压和休克的情况，是非常紧急的，需要及时给予溶栓治疗，然后进行肺动脉取栓手术治疗。对于下肢深静脉血栓较多时，需要进行下肢静脉置入滤器，防止血栓脱落。对于具体的肺栓塞的治疗，需要具体的情况评估之后，进行具体的治疗方案。

讲解医师：叶奎  （副主任医师）
就职单位：天津市第四中心医院血管外科
肺栓塞首先要知道栓子的来源，绝大多数的情况下，栓子是来自于腿部的深静脉血栓，由于血栓脱落，沿着血流的方向进入肺动脉，导致肺动脉的栓塞。这种情况下的治疗，首先要制动，要明确下肢是否还有血栓，如果还有血栓，血栓还有脱落的可能性。要在下腔静脉内置放一个滤器，如果血栓再次脱落，滤器会拦住血栓，这样就避免再次形成肺栓塞。同时也要抗凝，要溶栓。溶栓可以全身溶栓，也可以用溶栓导管进入肺动脉内，进入血栓的内部去抽栓、碎栓，再局部注射溶栓药物，这样能够使溶栓药物的剂量缩小，局部的浓度增加，提高肺动脉栓塞的治疗效果。

讲解医师：孔令秋  （主治医师）
就职单位：成都中医药大学附属医院心内科
肺栓塞的患者，症状主要包括以下几个大的类型：第一个，是胸痛，疼痛的范围和心肌梗死相比更广，可能是整个心前区都在疼痛，而且疼痛的性质就像是刀割一样的疼痛，持续而且不缓解。第二个，就是明显的缺氧，这部分患者由于血栓堵在肺动脉里边，可以导致明显的低氧血症，可以引起通气/血流比值的失调，表现为明显的紫绀，明显的呼吸困难。第三个，就是晕厥，部分患者由于肺动脉里面被血栓完全堵死，由于回心血液的减少，患者可以出现明显的低血压，导致脑部的灌血不足，而带来晕厥的症状。这是肺栓塞几个常见的症状，胸痛、缺氧、呼吸困难，还有晕厥。

讲解医师：郝万峰  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心老年呼吸危重症科
随着肺部疾病诊断技术的提高，发现很多所谓的猝死，实际上是源于肺栓塞，大面积肺栓塞而诱发的，所以很多人会关注肺拴塞有没有先兆，提示积极的防治，避免猝死这种情况发生。具体来说，肺栓塞往往提示的有一些征象，但不会特异性很强，比如有一定程度的胸痛或者一定不同程度的呼吸困难，也就是偶尔的胸闷、胸痛，都有可能会提示肺栓塞，但也不会说所有的胸痛和呼吸困难都是肺栓塞。肺栓塞的发生率里边，将近80%以上会出现不同程度的胸痛和呼吸困难。所以，现在专业的医疗人士，对一般表现为没有明确原因的胸痛或者呼吸困难，都是高度紧张的，希望值得重视。

讲解医师：王新霞  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科
如果得了肺栓塞，治疗有以下几个方面：\n第一、一般性的治疗，建议患者绝对卧床，下肢静脉血栓尽量腿部抬高，同时最好监测患者的这种氧饱和度、血气、呼吸、心率、血压，还有心电图，如果出现了低血压或休克的患者，还有药物来维持循环；\n第二、药物治疗里面有两种方式，一种是抗凝；另一种是溶栓，溶栓都是用于高危的患者，肺栓塞有个分级，高危的患者会建议用溶栓治疗，但同时溶栓的风险可能比较大一些，中危和低危的都建议用抗凝治疗了，抗凝治疗包括静脉泵或者皮下注射，还有口服药物，作用都各有不同，具体需要医生到时候根据情况来做决定。

讲解医师：张永明  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科
通常把肺栓塞的临床情况分成两种：第一种叫高危的肺栓塞，一般指的是因为肺栓塞出现了低血压和休克的患者，这部分患者病死率非常高；第二种是患者没有出现低血压、休克的，称为中低危的患者。对高危的患者，如果发病时间在48h之内，应该立即开始溶栓的治疗，通过溶栓治疗达到肺血管的再次通畅，改善患者缺氧，提高生存率。中低危的患者要进行适当的抗凝治疗，比较代表的治疗方式是皮下注射低分子肝素，同时监测血液的凝血指标进行规律抗凝治疗。通过规律的治疗，如果患者肺动脉CT复查肺动脉阻塞的血管再次通畅，说明患者缺氧的情况也得到了有效的纠正，通常也意味着患者是治愈的情况，同时还要注意有一些老年人存在长期卧床或者肿瘤的高危因素，这些患者还要通过继续的抗凝治疗，来预防血栓的再次形成和肺栓塞的再次发生。

讲解医师：朱文洋  （主治医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院呼吸内科
肺栓塞的患者需要卧床休息、保持大便畅通、避免过度劳累或者用力引起深静脉血栓脱落，可以使用镇静止痛及镇咳的药物对症治疗，需要监测心率、呼吸、心电图，血压等变化，可以吸氧纠正低氧血症。如果出现右心功能不全并且血压下降，可以使用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素对症治疗。如果出现大面积的血栓，可以使用溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶，可以每24小时监测一次凝血四项，可以给予抗凝药物治疗，首选的药物有肝素和低分子肝素。肝素治疗48小时之后，可以口服华法林，亦可以通过放置腔静脉过滤器及手术取栓。手术取栓风险性比较大，主要适用于危及生命的肺动脉主干、主要分支血栓及抗凝治疗禁用的患者。

讲解医师：朱婧  （主治医师）
就职单位：首都医科大学附属复兴医院呼吸内科
肺栓塞的诊断方法：首先要进行抽血，目前抽血主要有D-二聚体，是排除肺栓塞的比较重要的一项检查。而如果D-二聚体没有升高，可以暂时不考虑急性的肺血栓栓塞，但也不能完全排除；如果高度怀疑有肺栓塞的时候，除了抽血还要做心电图，还有超声心动，包括下肢静脉的超声。肺栓塞金标准还是要靠肺动脉的CT来确诊。

讲解医师：谭星宇  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
肺栓塞的治疗的话，抗凝是它的基础的治疗。对于怀疑肺栓塞或者是确诊肺栓塞的，我们都需要抗凝的治疗；对于高危的肺栓塞，建议使用溶栓的治疗；对于其中一些中高危或中低危的肺栓塞的患者，溶栓不是必要的。所以对于肺拴塞的来说，现在溶栓的治疗其实它的适应症是放的越来越窄了。因为有数据显示，对于中危的肺栓塞的患者，给他溶栓的治疗，并不见得比抗凝的治疗效果更好。有时候，它出血的副作用反而更多。对于肺拴塞，只需要注意，它是否是高危的，需要我们溶栓治疗。高危的话，我们是需要观察他发病之后是否出现过休克，或者是比平时的血压下降，超过40mmHg以上，然后持续超过15分钟，这个我们可能就得怀疑病人是高危的肺拴塞。因为这种高危的病人，可能就是30天内死亡率和以后再复发肺栓塞的会比别人更多，所以这些病人，一旦诊断，迅速给予溶栓治疗，之后再辅以长期的抗凝治疗。溶栓治疗常用的就是三种，一个是尿激酶，还有链激酶，还有现在的rt-pa，跟心梗的药物是一样的。至于抗凝治疗，我们首选的是肝素，就是低分子肝素，或者是静脉点滴肝素，后面还有一些现在是口服的，加上华法林，或者是加一些现在新型的抗凝的治疗。对于具有抗凝或者溶栓禁忌症，或者是不愿意使用的病人，我们也可以用阿司匹林进行一个替代治疗。这是我们的药物治疗。但是其中有一些是慢性的肺栓塞，这个可能药物治疗就需要终身的抗凝治疗，其中有一部分我们可能会在符合适应症的情况下，建议进行一些手术治疗，手术治疗比如下肢滤网介入。一般来说，不是下肢静脉血栓掉到肺里面去，就在下肢静脉开口的地方，给它安一个滤网，挡着，不让血栓往上落就行了，这个是介入的治疗。也有一些局部的介入，就是用导管局部的把血栓给消减，或者消融，或者是内膜剥脱，然后血栓的取出术。这个现在一般是手术类的治疗，使用的比较少，一般是在药物不能见效，或者是有药物治疗禁忌症的情况下。为什么会有药物禁忌症呢？如果这个病人是手术之后，或者是最近就有脑出血，或消化道出血，给他再用肝素或者是华法林，或者这一类的一些抗凝和溶栓治疗，可能出血风险就会明显增加。所以这些必须在医生的治疗下进行，而且在治疗当中，我们一般都会经常监测凝血的指标，或者是看有没有出血的症状。

讲解医师：朱卿  （主治医师）
就职单位：新泰市中医医院肺病科
小儿肺栓塞也就是脉动脉栓塞的发病原因，由于小儿和成人的生理病理不是很相似，所以小儿肺栓塞发病原因，考虑下肢和盆腔的血栓。由于静脉是回流血管的，下肢静脉内如果有血栓，通过血液循环回流，最终经过下腔静脉进入右心室，右心室射血进入肺动脉。如果在这流程有血栓，脱落会堵住肺动脉。肺动脉栓塞的主要原因，90%以上还是来源于下肢和盆腔血拴，但是小儿由于机体代谢比较旺盛，很少有冠心疾病。所以小儿如果下肢血栓情况，往往发病率不是很高，有的伴有其他的情况，比如先天性心脏病，有的是由肾病综合征，以及血小板过多黏稠。或者是有静脉留置导管，或者是其他的血液性疾病引起。但总体来说，90%以上肺栓塞，是由下肢或盆腔的血管，随静脉回流，在心室内射血之后，堵塞肺动脉，导致肺动脉供血不足，出现血压下降、憋喘、反复胸痛这些情况，主要原因还是下肢和盆腔的血栓。