作者：谭焜月，刘春霞，王园，黄晓凤，王淑珍，熊峰，成都市第三人民医院
患者男，63岁，因咳嗽、咳痰伴喘累10年，加重3 d就诊。自诉平路步行500 m有心悸、气促表现；有慢性阻塞性肺疾病史，否认高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。体格检查：血压115/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率89次/min，桶状胸，左下肺语颤减弱，左下肺叩诊为过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，心界不大，律齐，未闻及杂音。
常规超声心动图检查：左心受压变形，左房前后径28 mm，左室前后径35 mm，左室舒张末期容积（LVEDV）51 ml，左室收缩末期容积（LVESV）29 ml，左室壁运动不协调；左室后、侧壁外可见新月形低回声团块，其上可见散在点状强回声，边界未探及（图1A~C）；右室前后径19 mm，右房横径30 mm，右室流出道内径28 mm，右室壁厚4 mm，三尖瓣反流速度2.84 m/s，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）19 mm，下腔静脉近心端内径17 mm，随呼吸变异度>50%；各瓣膜回声及活动正常；左室射血分数（LVEF）57%，每搏输出量（SV）22 ml；二尖瓣前向血流E峰（E）1.03 m/s，二尖瓣前向血流A峰（A）0.69 m/s，二尖瓣间隔瓣环侧舒张早期速度（e’）6 cm/s，二尖瓣间隔瓣环舒张晚期（a’）10 cm/s，E/A 1.49，E/e’17.1。
二维斑点追踪技术检查：左室整体纵向应变（GLS）-15.4%；牛眼图显示主要为左室侧壁、左室后壁及左室下壁收缩功能降低（图1D），其中下壁基底段及中间段局部纵向应变（RLS）分别为-6.7%、-14.1%，侧壁基底段及中间段RLS分别为-4.9%、-11.2%，后壁中间段RLS -18.5%，后壁基底段RLS反向，为9.2%。
图1 肺大疱压迫心脏超声心动图像。A~C：分别为左室长轴、心尖四腔心及剑下四腔心切面观，显示左心受压，箭头示左心外新月形低回声团块，其上可见散在点状强回声，边界未探及；D：二维斑点追踪技术显示左室下壁、侧壁基底段RLS明显减低（分别为-4.9%、-6.7%），后壁基底段RLS反向。LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；AO：主动脉
超声心动图提示：心脏外占位，性质待定；心脏结构未见明显异常；左室壁运动欠协调；左室收缩功能早期受损，左室舒张功能降低。为明确左心受压原因，进一步行胸部CT检查：肺脏、心包及纵隔内未见实质性占位；双肺纹理增多、紊乱，双肺野密度降低，双肺多见囊性薄壁气腔，大者位于左下肺（大小约143 mm×101 mm），致左室受压变形（图2）；心脏外可见丰富脂肪垫包绕；双侧胸腔未见明显积液征象。心电图提示：电轴右偏。血气分析示：pH值7.40，氧分压85 mm Hg，二氧化碳分压39 mm Hg，血氧饱和度97%，心肌酶谱未见异常。经抗感染、止咳平喘等治疗后患者症状较前稍好转。
图2 肺大疱压迫心脏胸部CT图。A：（纵隔窗）箭头示左心受压；B：（肺窗）箭头示左下肺巨大肺大疱
讨论
肺大疱是慢性阻塞性肺疾病常见的并发症，其形成是由于肺泡过度膨胀致肺泡壁破裂融合形成含气囊腔。肺大疱致心脏受压临床罕见，本例患者超声心动图提示心脏外巨大团块致左心受压变形。心脏受压最常见的病因为纵隔肿瘤及心包囊肿。纵隔肿瘤常表现为实性或囊实性团块影，类圆形或分叶状，部分边缘不规则；心包囊肿则表现为无回声或低回声区，壁薄光滑，界限清楚。本例患者心脏外巨大新月形低回声团块影，边界不清，与纵隔肿瘤及心包囊肿超声表现不符。
完善胸部CT后排除心包及纵隔内占位性病变，考虑肺大疱致左心受压。同时胸部CT提示心脏外见丰富脂肪垫包绕，推测超声心动图所见心脏外低回声团块影为心外脂肪垫、邻近被压迫肺组织及巨大肺大疱的重叠影像。超声心动图可动态显示心脏结构及活动，而CT可更好地显示心脏与心外结构的关系，各有优劣。
本例患者右心大小正常、右室壁厚度及下腔静脉宽度均正常、TAPSE正常、肺动脉压无明显增高，提示患者右心结构及功能正常。LVEF正常，但LVEDV、LVESV及SV均降低，考虑存在左室泵血功能的降低。二维斑点追踪技术显示，GLS为-15.4%，左室侧壁、下壁基底段RLS 分别为-4.9%、-6.7%，表明存在GLS及部分节段RLS降低，提示整体及部分节段心肌收缩功能降低；左室后壁基底段RLS反向，提示局部心肌因受压出现了矛盾运动。左室舒张功能评估显示，0.8<E/A<2、E/e’>14、三尖瓣反流速度>2.8m/s、e’<7cm/s。
综上，考虑该患者出现早期收缩功能受损；舒张功能不全Ⅱ级。肺大疱较大时还可压迫邻近肺组织，增加残气量，使肺功能下降。在存在肺功能受损的情况下，心功能受损会进一步加重患者症状。后期可采取手术切除治疗，本例患者经抗感染、止咳平喘等治疗后症状较前稍好转，患者因自身原因拒绝进一步手术治疗。
来源：谭焜月,刘春霞,王园,黄晓凤,王淑珍,熊峰.肺大疱压迫心脏超声心动图表现1例[J].临床超声医学杂志,2022,24(05):337+343.
