作者：广州市红十字会医院骨科 刘洋
半月板解剖变异很少见，现有报道多发生在外侧半月板。作为半月板的特殊变异类型，双层半月板则是更加罕见，大部分患者无特征性临床症状，仅在运动损伤后行辅助检查时发现，因此双层半月板的相关报道很少。2021年12于6日广州市红十字会医院收治1例罕见的外侧双层盘状半月板伴半月板囊性分离患者，现报告如下。
病例资料
45岁男性患者。1个月前患者无明显诱因出现左膝关节酸痛感，运动时明显加重，休息后可缓解，伴关节肿胀。于当地医院就诊，行关节穿刺抽出50mL淡黄色澄清液体，患者自觉疼痛症状无明显改善。1周前患者突感左膝关节酸痛明显加重，遂入本院。专科查体：左膝关节外侧间隙压痛明显，McMurray试验（＋），左膝关节无红肿，局部皮肤无淤青、破溃、瘢痕，局部皮温正常，无关节卡锁、弹响，浮髌试验（－），Lachman试验（－），前后抽屉试验（－），内外翻应力试验（－）。左膝关节正侧位Ｘ线检查结果正常。左膝关节ＭＲＩＴ2加权冠状面显示外侧双层半月板（见图1）。关节镜检查可见外侧双层半月板的上层为正常半月板，具有光滑、完整的结构（见图2a）；下层的副半月板为一盘状半月板，且下层副盘状半月板与上层正常半月板于后角根部相融合，探钩探查可见下层副盘状半月板与胫骨平台呈囊性分离（见图2b）。内侧半月板、前后交叉韧带、内外侧副韧带和关节软骨完好无损。使用等离子刀切除下层副盘状半月板囊性分离部分使半月板成形，并以Omnispan半月板缝合修复系统于外侧双层半月板后角根部全内缝合1针，使双层半月板变为牢固的单层半月板，多次屈伸膝关节后关节镜下探钩牵拉见半月板固定牢固（见图2c～2d）。术后第1天患者即可下地行走，术后1个月患者左膝关节酸痛等症状明显缓解，且重返运动。术后3个月患者恢复正常运动，且运动后左膝关节无特殊不适。术后1年随访，查体无阳性体征，参加篮球、足球等高强度体育运动后左膝关节无特殊不适，左膝关节ＭＲＩＴ2加权矢状面及冠状面示外侧半月板恢复正常的单层结构，重返运动后未出现半月板损伤（见图3）。
讨论
外侧双层半月板极为罕见，被认为是一种先天性畸形。回顾文献，外侧双层半月板在亚洲人群中有更多报道，目前有关外侧双层半月板的报道包括1例中国人、1例印度人、3例韩国人、7例日本人、2例美国人和1例未知患者，但由于病例数较少，这些分布偏差不足以支持地域、种族差异或与外侧双层半月板的发病有关。双层半月板变异可以有症状或无症状，变异的半月板多在膝关节运动损伤后发现，可合并半月板撕裂、前交叉韧带损伤。单纯的外侧双层半月板临床症状有疼痛、关节积液、运动障碍等。之前报道均表明，仅通过MRI鉴别双层半月板与盘状半月板水平撕裂及桶柄样撕裂十分困难，且小的半月板分离在MRI上可能是隐匿的，临床表现仅有慢性膝关节疼痛，易被患者忽略。半月板变异病例中对盘状半月板的报告最多，治疗研究也更充分，多采用半月板成形术。但对双层半月板尚未有标准治疗方案。多数研究表明，双层半月板由于无明显的临床症状，大部分患者是在运动损伤后的手术检查中确诊。因此，若在关节镜检查中发现双层半月板，可同时行手术治疗。针对半月板撕裂，目前已有多种成熟的治疗方案，关节镜下全内缝合已经普及。对红区的半月板撕裂进行缝合，修整白区损伤的半月板，可保存膝关节半月板大部分功能，有效避免关节软骨的磨损。据现有报道，有症状的双层半月板在关节镜下切除副半月板可获得良好效果。通过切除副半月板，可解除半月板不稳定所造成的机械卡压，从而缓解疼痛、肿胀等症状。若同时存在半月板撕裂，则可以行半月板缝合术，恢复半月板形态。对本例患者，考虑切除副半月板后外侧半月板会不稳定，因此对其后角进行了固定，术后1年内随访显示，患者症状明显改善，运动功能恢复。
综上所述，半月板解剖变异很少见，其中的双层半月板更为罕见，通常患者会出现临床症状。先天性半月板异常在专科查体和影像学检查上都可能被误认为是半月板损伤，在进行仔细的诊断性关节镜检查时可能会发现与术前诊断有很大不同，在关节镜检查时如遇到双层半月板变异的罕见情况，切除多余的副半月板恢复正常的半月板结构，可以消除患者症状并恢复运动功能。
来源：实用骨科杂志2023年6月第29卷第6期
