作者：中国人民解放军海军第九七一医院骨科二病区 荆文慧
桡骨远端骨折（DRF）是临床常见的一种骨折类型，约占所有骨折的20%左右。如治疗不当，可导致功能障碍，从而严重影响患者的生活质量。若损伤能量大，骨折可累及尺骨下端，为桡尺骨远端骨折和下桡尺关节（DRUJ）脱位，其稳定性差，复位困难，但临床报道较少。本文报道1例因高处坠落伤导致多发损伤，其中，桡尺骨远端粉碎性骨折脱位，经2次手术后患者DRUJ仍脱位，后行截骨矫形结合植骨内固定术后骨折愈合良好，现报告如下。
病例资料
患者，男，38岁。于2016年11月16日下午3时左右工作时不慎从6m高处坠落，致伤腰背部、右大腿、左腕等处，感腰背部疼痛、活动受限，右大腿畸形、疼痛、不能站立行走，左腕关节畸形、疼痛、有创口流血。影像显示L2椎体压缩性骨折，右股骨近段及下段多处骨折，近段骨折移位，左桡尺骨远端粉碎性骨折（图1a）。于2016年11月23日在全身麻醉下行L2椎体骨折切开复位内固定术，右股骨切开复位内固定术。为损伤控制，同期仅行左桡尺骨开放性粉碎性骨折清创、闭合复位外固定架固定术，未追求骨折解剖复位（图1b）。2016年12月2日再次于臂丛麻醉下，调整桡骨外固定架，增加左尺骨下段骨折切开复位钢板内固定术（图1c）。2016年12月19日出院，术后6个月去除桡骨外固定架。2017年10月17日复查，见桡骨短缩畸形，左前臂旋前、旋后活动明显受限，左腕关节背伸、掌曲功能受限，腕尺撞击症阳性，影像显示桡尺骨远端骨折畸形骨不连（图1d），再次入院。于2017年10月27日在全身麻醉下行左桡骨远端截骨矫形、尺骨截骨短缩矫形、髂骨植骨内固定术。术中见桡骨中下1/3段向背侧成角，桡骨远端掌倾畸形严重，其间可见大量骨折块吸收后空腔，桡骨远端关节面塌陷，行清创植骨、钢板内固定。于尺侧原手术切口显露，取出原钢板螺钉。于尺骨小头下约4cm处行短缩1cm截骨，钢板内固定，桡骨关节面于尺骨小头高度恢复好，下桡尺关节复位（图1e）。于2020年5月28日在全身麻醉下行L2椎体、右股骨干、左尺骨内固定取出术。
讨论
损伤控制外科是指对严重复合伤患者初期先行简化手术、经ICU恢复后再正式手术，避免“二次打击”对患者的进一步伤害。本例患者为严重多发骨折，经ICU抢救和早期清创及外固定后，初次手术于伤后1周进行，其重点是处理危及生命的脊柱骨折和股骨骨折，而对开放性左侧桡尺骨远端粉碎性骨折仅行二次清创，桡骨外固定架固定。如此处理可减轻手术创伤，有利于恢复。第1次手术后10d，再次手术行尺骨骨折切开复位钢板内固定，但两次手术处理未注意DRUJ的正常解剖关系，特别是第2次手术后DRUJ明显脱位，未引起重视。术后10个月复查时患者功能差、疼痛，确诊为桡尺骨远端骨折畸形骨不连，再次手术截骨矫正，重新内固定。
本例患者的左腕前臂损伤应属前臂双骨折，或盖氏骨折III型的变形，表现为桡尺骨远侧双骨折、桡骨远端粉碎性骨折，DRUJ不稳定。Yohe等检索了124篇文章，其中12篇文章涉及17例不可复位Galeazzi骨折脱位，其年龄16~64岁，平均25岁，均为高能量损伤，超过一半未复位的DRUJ脱位在术中未被发现，他们认为处理Ga⁃leazzi骨折时，需要严格评估DRUJ的复位和稳定性。本例初次手术处理时，以处理脊柱和股骨骨折为主，左腕和前臂仅行简单外固定。而二次手术只是行尺骨开放复位内固定，忽略了对DRUJ的处理。致使DRUJ脱位加重，患者功能恢复不佳，只能行第三次手术矫正。从此病例中，应吸取的经验教训包括：（1）术前应充分评估损伤情况，认识此类损伤的复杂性；（2）初次处理时应充分纵向牵引，恢复桡骨的解剖长度，维持DRUJ解剖对合；（3）若因损伤控制的要求，第2次手术前充分规划，维持DRUJ的复位和稳定为重要手术目标，单纯尺骨骨折内固定，只注意复位尺骨骨折，未能有效恢复桡骨长度，反而加重了DRUJ的脱位。对于此类损伤维持DRUJ的复位和稳定性是恢复功能的基础，应引起临床医师的充分重视。
来源：中国矫形外科杂志2023年7月第31卷第13期
