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皮肤药物不良反应（ACDR）是最常见的药物不良反应之一，部分ACDR较严重且死亡率较高，如急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）、Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症1。接下来将由一则泛发性脓疱伴发热的病例引入今天讨论的主题2。
病例简介
一名45岁女性因轻度瘙痒性皮疹急性发作2天到急诊科就诊。皮疹最初起于腋窝和腹股沟，后来逐渐发展至其他部位，患者之后出现发热。在就诊4天前，患者曾确诊肺炎，并开始服用阿奇霉素治疗。患者既往体健，无银屑病和关节炎的既往史和家族史，无药物过敏史。无吸烟史，每周平均饮葡萄酒两杯。
体格检查显示体温38.9°C，其余生命体征正常。左肺下野可闻及细小湿啰音。皮肤检查显示，皮损部位基底呈现红斑，并覆以数百个非滤泡性脓疱，弥漫分布于面部、躯干、腋窝、腹股沟、手臂和腿部（图1）。皮损处无结痂或鳞屑。手掌、脚底或黏膜未见皮损。
图1 患者的皮损表现
实验室检查显示白细胞计数16×109/L，中性粒细胞总数14×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.37×109/L，C反应蛋白84 mg/L，红细胞沉降率34 mm/hr，均有升高。血培养显示肺炎支原体阳性，脓疱培养和革兰氏染色为阴性。腿部脓疱穿刺活检的组织学表现为角层下海绵状脓疱、真皮乳头水肿、血管周围中性粒细胞浸润明显以及少量嗜酸性粒细胞胞吐。
基于上述资料，请问以下哪项是最有可能的诊断？
A. 急性泛发性发疹性脓疱病
B. 白细胞破碎性血管炎
C. 脓疱型银屑病
D. 角层下脓疱病
E. 中毒性表皮坏死松解症
病例讨论
综合上述资料，可初步判定患者为阿奇霉素诱导的AGEP。AGEP为严重皮肤不良反应（SCDR），90%以上的AGEP由药物引起，最常见为普那霉素和β-内酰胺类抗生素（氨苄西林/阿莫西林）。其典型皮损表现为在全身皮肤弥漫性潮红、肿胀的基础上出现非毛囊性、浅表性、无菌性小脓疱。最初常发生于面部或间擦部位，但很快泛发全身。AGEP患者常伴发热，体温一般在38℃以上。脓疱和发热一般持续约1周左右即迅速消退，继发广泛的脱屑。少数患者可能出现系统症状，包括肝脏、肾脏和肺功能受损，严重可危及生命。
AGEP的诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查和组织病理学表现，但有时容易与其他无菌性脓疱病混淆，如泛发性脓疱型银屑病（GPP）、角层下脓疱病。EuroSCAR评分对AGEP的诊断有一定帮助（表1）3。
表1 AGEP的 EuroSCAR评分
GPP是AGEP最重要的鉴别诊断，两者不仅临床表现相似，组织病理学表现也可能相似，临床中较难区分，主要鉴别点如表2所示。AGEP的病程较短，症状消退较快。并且，AGEP患者在发病前常有用药史。组织学表现是最主要的辅助检查之一，与AGEP不同，GPP通常不存在真皮乳头水肿和角质形成细胞坏死。
表2 AGEP和GPP的主要鉴别点
治疗方面，AGEP具有自限性，病程短，预后良好。治疗的首要步骤是停止服用可疑的致病药物，并给予对症治疗。严重者需进行药物治疗，首选外用糖皮质激素（20-30g/天，直至出现脱皮）。在极其严重的情况下需系统应用糖皮质激素（0.5-1mg/kg，持续2天，治疗5天内逐渐减量）。值得注意的是，当患者出现危及生命的系统症状，如胆汁淤积、肝细胞溶解、肾炎、肾功能不全、肺部或骨髓受累时，建议与内科专家会诊制定治疗方案。本例患者停用阿奇霉素后，皮疹在5天内完全消退，体温和中性粒细胞计数逐渐下降。另外，为缓解瘙痒，还使用了润肤剂和外用糖皮质激素治疗。
总而言之，AGEP是一种少见的皮肤病，该病可由药物、感染或其他因素诱发，临床上以红斑基础上发生的成片针尖大小无菌脓疱及发热等全身症状为特征。临床中，正确认识AGEP对于早期诊断、合理治疗具有重要意义。
参考文献：
1. Stadler PC, Oschmann A, Kerl-French K, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: clinical characteristics, pathogenesis and management[J]. Dermatology. 2023 Jan 26. doi: 10.1159/000529218. Epub ahead of print. PMID: 36702114.
2. Tiffany Kwok, Benjamin Barankin. A 45-Year-Old Teacher With a Groin Rash That Is Spreading – Medscape – Oct 21, 2022.
3. 何永萍, 汪盛. 急性泛发性发疹性脓疱病研究进展[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2018, 32(12):1464-1468. DOI:10.13735/j.cjdv.1001-7089.201709040.
