严重低钾血症致麻醉后潜在致命性心律失常1例的术中管理

作者：王洁初，姚优修，郭向阳，北京大学第三医院麻醉科

 

严重低钾血症的定义为血清钾离子浓度低于2.5 mmol/L，如不及时有效救治可引起严重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。低钾血症常由于患者长期进食不足，应用排钾利尿剂，呕吐、持续胃肠减压，钾离子向组织内转移等原因导致。清醒患者出现低钾血症最早的临床表现是肌无力，一旦出现呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。

 

全身麻醉的患者可仅表现为心律失常，典型的心电图表现为T 波低平或倒置，随后出现ST 段降低、QT 间期延长和U 波。本文报道了1 例于北京大学第三医院行腹腔镜肾部分切除术的患者由于严重低钾血症致麻醉诱导后出现潜在致命性室性心律失常的围术期处理经过。

 

1.病例资料

 

患者男性，65 岁，身高173 cm，体重88 kg，主因“体检尿蛋白升高10 余天，发现右肾占位4 天”入院。患者曾行尿常规检查示尿蛋白+++，未行有效治疗。患者4 d 前于当地医院行泌尿系彩超检查显示：右肾偏低回声结节，前列腺稍大；行肾脏平扫CT 加增强检查以及肾血管成像检查显示：右肾下极结节，考虑小肾癌，双肾上极副肾动脉供血。患者无明显自觉症状，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无肉眼血尿，无尿不尽、尿痛等。

 

患者既往高血压病史10 余年，血压最高180/100 mmHg，不规律口服吲达帕胺片（商品名：寿比山）、硝苯地平缓释片，血压控制在130~140/70~80 mmHg。患者睡眠不佳数年，口服艾司唑仑片。术前实验室检查显示：血常规及凝血基本正常，钠离子134 mmol/L，钾离子3.4mmol/L，氯离子95 mmol/L，予患者口服氯化钾缓释片且静脉输液补充电解质。术前再次复查电解质：钠离子136 mmol/L，钾离子3.8 mmol/L。

 

患者术前心电图检查显示：窦性心律，心电轴左偏，T 波改变；超声心动图检查显示：左心室舒张功能减退，左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）72%；其他检查未见明显异常。患者术前禁食水约16 h，未行肠道准备。入手术室后常规行血压、心电监护：血压125/67 mmHg，心率67 次/min，心电图无明显异常，开放外周静脉输注乳酸林格氏液，患者未诉不适。静脉给予舒芬太尼20 μg、依托咪酯14 mg、丙泊酚50 mg、罗库溴铵50 mg 进行快速诱导插管，在可视喉镜辅助下气管插管顺利。气管插管后即刻心电监护显示频发室性早搏及室性早搏二联律（约25~30 次/min），同时伴一过性短阵室速（约持续2~3 s）。

 

紧急行桡动脉穿刺置管，行连续有创动脉压监测，急查动脉血气分析，同时予利多卡因100 mg静脉推注。动脉血气分析报告钾离子2.3 mmol/L，其余未见明显异常。给予患者0.3%（质量分数）氯化钾1.5 g 静脉快速滴注（3 g/h），并请心内科会诊，建议继续静脉补钾，血钾水平升至3.0 mmol/L 以上可考虑继续进行手术，补钾目标4.0~5.0 mmol/L。0.5 h 后氯化钾输注完毕，复查动脉血气，回报钾离子3.0 mmol/L，期间心电图显示室性早搏明显减少至约5 次/min。

 

向患者家属说明低钾血症及继续进行手术的风险，家属表示接受风险并同意继续手术。手术开始后再次给予0.3%氯化钾1.5 g 静脉缓慢滴注（1.5 g/h），手术持续时间90 min，期间室性早搏仍间断出现，约5~6 次/min，氯化钾输注完毕再次复查动脉血气，回报钾离子3.5mmol/L，手术过程顺利，患者苏醒平稳，拔除气管插管后安返病房。

 

2.讨论

 

钾是人体内重要的阳离子，其中约90%存在于细胞内。尽管只有2%的钾存在于细胞外液中，但它的浓度是由细胞外和细胞内空间（内部钾稳态）之间的钾离子流量精细调节的。老年人随着肌肉萎缩、细胞数量减少而脂肪增多，体内的含钾量明显减少。

 

2.1 吲达帕胺与低钾血症

 

吲达帕胺（商品名：寿比山）是一种噻嗪样磺胺类利尿剂，生物半衰期长，兼有扩血管和钙拮抗作用，在降压的同时能够抑制肾远曲小管对钠、钾的重吸收，可致低钾血症和低钠血症。国内外曾报道过多例因长期服用吲达帕胺导致的低钾血症及低钠血症，如Lu 等报道了1 例吲达帕胺引起的低钠、低钾血症合并心律失常的病例，认为此药物的不良反应是可逆的，不会危及生命，但服药期间应进行仔细评估和持续监测。

 

Ohashi 等报道了1 例84 岁高龄患者长期服用吲达帕胺，因合并厌食症导致低钾血症和心室颤动，复苏后经过静脉补钾得以好转，认为在应用吲达帕胺时应检测血钾浓度，尤其是老年患者且合并营养不良等症状。Chapman 等对比了吲达帕胺、氢氯噻嗪和阿米洛利三种利尿药物，结论得出吲达帕胺导致的低钾血症明显高于其他两种药物，而且这三种药物中，至少80%的低钠血症发生在≥65 岁的人群中，电解质紊乱最常见于老年妇女。因此，对于长期服用吲达帕胺的老年患者，应定期监测电解质水平，尤其是血钾及血钠水平，避免严重的低钾血症或低钠血症引发的各种心律失常。

 

吲达帕胺导致的严重低钾血症的发生率较低，一项多中心研究显示，311 例轻中度高血压患者每天服用2.5 mg 吲达帕胺并长达40 周是安全有效的，平均血钾浓度在12 周后下降0.5 mEq/L，但此后保持稳定。此外，利尿剂引起低钾血症风险增加的患者包括饮食钾摄入量低的老年人，钾浓度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者）。老年患者由于饮食摄入减少和营养不良导致钾离子摄入不足，且本例患者在下午接受手术，术前禁食水的时间过长也是造成低钾血症的原因之一。

 

2.2 钾离子的检测误差

 

本例患者术前1 d 血钾水平正常而麻醉后发现严重低钾血症，除利尿剂可能引起的血钾降低外，术中血钾浓度为血气分析仪测量动脉血的结果，与静脉血钾水平或实验室检验结果可能也存在差异。动、静脉血的电解质水平是否一致仍然存有争议，以往研究结果显示，动、静脉血的电解质水平存在差异，静脉血钾离子浓度稍高于动脉血钾离子浓度，差异值为0.1~0.5 mmol/L。采血过程中使用肝素钠抗凝处理也可造成血钾浓度显著下降。此外，动脉血气分析本身在测量方面也存在误差，根据美国《临床实验室改进修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA）的建议：钾离子浓度偏差在?.5mmol/L 范围内是可以接受的。

 

Zhang 等发现动脉血气中测得的钾离子结果较实验室检测低约0.43 mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超过CLIA 给出的可接受偏差范围。总体来说，动脉血气分析测定的钾离子浓度与静脉血或实验室检验结果存在差异，临床上在进行快速静脉补钾或降低血钾水平时应考虑到这种误差。

 

2.3 快速纠正低钾血症

 

低钾血症时输入血液的钾只需2~5 min 即可进入组织间液，但钾进入细胞内则需要较长时间，心律失常等临床症状主要取决于血液中的钾离子浓度，因此对于严重低钾血症的患者，首要目的就是尽快使血钾浓度上升，避免对心脏及其他重要器官造成严重危害。

 

常规补钾方法中，静脉补钾浓度和速度不应超过40 mmol/L [0.3%（质量分数）]或20 mmol/h（1.5 g/h），每小时补钾应<1.0~1.5 g，每日3~6 g，并且严禁直接静脉注射钾。然而，对于严重低钾血症的患者，这种传统的补钾方式速度慢、时间长，不能满足临床实际情况。Kruse 等研究了重症监护室内495 例低钾血症的患者，认为在ICU 通过中心或周围静脉用高浓度氯化钾[1.5%（质量分数）]，以20mmol/h（1.5 g/h）的速度输注，纠正低钾血症是相对安全的，每输注氯化钾20 mmol，平均增加血钾浓度0.25 mmol/L，未发现威胁生命的心律失常。

 

近年来，采用中心静脉持续泵注快速输入高浓度钾在迅速纠正严重低钾血症中得到了广泛的应用，何清等在心电监护下用微量泵通过中心静脉对低钾血症治疗组和对照组分别输注9.0%（质量分数）和1.5%（质量分数）的氯化钾，当血钾超过或等于3.5 mmol/L 时停止输钾，结论认为抢救严重低钾血症患者用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的，对于轻度肾功能不全但在严密监测下少尿或无尿的患者，也可以遵循这一策略。

 

值得注意的是，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）建议对严重低钾血症的患者在第一个1 min内静脉注射2 mEq 的钾，在低钾血症导致恶性室性心律失常的情况下静脉输注10 mEq 的钾超过5~10 min。一些病例报告和随机临床试验表明，这一新的建议是成功的。近期一项动物实验发现，与常规补钾相比，定制快速补钾（静脉注射3%氯化钾，直至血清钾浓度增加到3.5 mmol/L）的心律失常时间明显缩短，生存率较高。

 

上述研究表明，个体化快速补钾策略能缩短纠正低钾血症的时间，是逆转严重低钾血症所致危及生命的心律失常的较好选择，抢救成功率高。然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案，在实际运用中也存在着潜在的危险。老年人因体液减少，脏器功能减退，对电解质、酸碱的缓冲能力减弱，故在补入高浓度钾时，必须严密监测血钾和心电图的变化，谨防高钾血症的发生。

 

2.4 利尿剂的应用与麻醉前评估

 

吲达帕胺等利尿剂所导致的水电解质紊乱大大增加了患者在麻醉手术期间的风险，仅轻度低钾血症就可能增加普通人群的中风和死亡风险。老年患者行择期手术时，药物服用史是麻醉前评估的重要一环，尤其是合并高血压并且长期服用利尿剂降压的患者应着重了解服用利尿剂的种类及持续时间。国外相关研究认为，利尿剂可在围术期继续使用，但如果有理由怀疑患者血容量减少或低钾血症，则可停止使用，国内相关指南主张择期手术前2~3 d 停用利尿药。

 

在实际临床工作中，我们更倾向于请心内科医师进行会诊评估并调整降压药物的使用，术前全面检测各项电解质浓度并充分评估患者全身容量状态，对于合并有低钾血症、低钠血症或低血容量状态的患者应及时纠正，调整患者术前营养状态，尽量缩短术前禁食水时间。对于既往出现过类似低钾血症的患者，手术当日术前应再次复查血电解质浓度等指标。

 

综上所述，通过本病例的麻醉管理我们得出：对于服用吲达帕胺或其他排钾类利尿剂的老年患者，手术当日术前再次复查电解质可能是需要做的，因为这可以帮助发现潜在的严重电解质紊乱。对于麻醉后发现的严重低钾血症的患者，开放中心静脉通路进行个体化快速补钾，是逆转严重低钾血症引起的危及生命的心律失常、保证患者生命安全的有效措施。

 

来源：王洁初,姚优修,郭向阳.严重低钾血症致麻醉后潜在致命性心律失常1例的术中管理[J/OL].北京大学学报(医学版):1-10