作者：钟欢欣，崔洪银，赵芬，俞斌等，浙江大学医学院附属第二医院临平院区
病例资料
患者，女，３３岁，Ｇ７Ｐ１，因“停经４１ｄ，阴道出血 ３ｄ”于２０２１年１２月１４日 入 院，无 下 腹 痛、无 恶 心 呕吐。 患者月经规则，有痛经病史，人工流产６次、平 产１次。患者于２０２１年１月于我院行腹腔镜下子 宫腺肌瘤剔除术＋宫腔粘连分离术，术中见“子宫体 左右两侧壁见白色纤维结缔组织粘连，宫腔变窄，子 宫前壁见直径约６ｃｍ 肌瘤样凸起，与子宫肌层分界 欠清”，遂将其剔除，分离粘连部分，康复后出院，医 嘱严格避孕２年后才能受孕。 患者此次自然受孕。入院查血 ＨＣＧ２０８０５Ｕ／Ｌ。 三维彩超示：宫腔偏右侧宫角近间质部可见１．２７ｃｍ× ０．７７ｃｍ×０．４３ｃｍ 的暗区，内未见明显胚芽及心管 搏动现象；宫腔内可见范围约３．０１ｃｍ×２．４２ｃｍ× ２．０３ｃｍ 的杂乱回声，子宫壁可见数个大小 不 等 的 低回声团块，境界欠清，较大一个位于右侧壁，大小 为２．３６ｃｍ×２．３６ｃｍ（图１）。于１２月１５日行宫腔 镜下宫角妊娠病灶切除术＋宫腔粘连分离术，宫腔 内见多量血凝块，机化粘连，蜕膜组织厚，右侧宫角 部见黑色机化组织，以中号刮匙全面搔刮宫腔，刮出 多量黑色血凝块及蜕膜组织，绒毛组织似可见；宫腔 形态失常，右半宫腔见多量大片白色纤维粘连，将右 侧宫腔不全封闭，宫腔左侧形态可，以双极电切宫腔 右侧白色粘连，将疤痕组织去除，分离内膜瓣覆盖疤 痕底部，恢复正常宫腔形态。术后病理示“宫内物” 为分泌期子宫内膜伴间质样蜕膜样变（图２）。
术后连续２ｄ复查血 ＨＣＧ，分别为１６６７０Ｕ／Ｌ 和１８２２３Ｕ／Ｌ。复查阴道 Ｂ超：右侧宫角近间质部 可见２．０５ｃｍ×１．９４ｃｍ×１．７７ｃｍ 的 不 均 稍 高 回 声，内见０．８０ｃｍ×０．２８ｃｍ 的暗区。彩色多普勒血 流显像（ＣＤＦＩ）：周边见血流信号。子宫壁可见数个 大小不等的低回声团块，较大一个位于右侧壁，大小 为２．８３ｃｍ×２．３１ｃｍ，右侧卵巢囊性（黄体），盆 腔 积液（图３）。根据阴道 Ｂ 超结 果，结 合 术 后 监 测 到 ＨＣＧ轻微上升，考虑为右侧输卵管间质部妊娠，侵入 肌层可能性大，于 ２０２１年１２月１７日行腹腔镜探查 术。术中见右侧宫角部一大小约３．０ｃｍ×２．０ｃｍ× ２．０ｃｍ 子宫腺肌症病灶样结节，质硬，边界不清，间 质部无膨大增粗（图４Ａ）；沿右侧圆韧带走形切开腺 肌瘤至子宫肌层，深约２．０ｃｍ 处探及右侧子宫肌壁 间腔隙，向子宫中段延伸，宽约１ｃｍ，未达宫腔，内 可见绒毛组织（图４Ｂ）。遂行子宫肌层妊娠组织切 除术＋子宫腺肌瘤切除 术＋宫 体 甲 氨 蝶 呤（ＭＴＸ） 注射术。
术后病理：“子宫肌层妊娠物”为平滑肌组织及 少许绒毛组织（图５）。术后诊断：子宫肌壁间妊娠。 术后１月复查血 ＨＣＧ，恢复正常。
讨论
本文所报道的这例患者在一年前接受了良性无 症状肌瘤的手术治疗，且患者人工流产次数多，增加 了以后妊娠时发生并发症的风险，如异位妊娠、宫腔 粘连、胎盘粘连和妊娠子宫破裂等，故良性无症状肌 瘤的手术治疗尚有争议［１－２］。 子宫肌壁间妊娠于１９１３年首次描述，是最罕见 的异位妊娠亚型之一，特别是与子宫肌瘤切除术相 关的病例更少见。Ｂａｎｎｏｎ等［３］报道了一个类似的 案例：患者怀孕前２年接受了肌瘤切除术，于妊娠６ 周阴道出血，诊断为稽留流产，接受了刮宫术；病理显示蜕膜有坏死灶和部分妊娠子宫内膜，但未发现 胎盘绒 毛；随 后 进 行 了 经 阴 道 超 声 和 磁 共 振 成 像 （ＭＲＩ）检 查，诊 断 为 壁 内 妊 娠；给 予 单 剂 量 全 身 ＭＴＸ，患者随后 接 受 腹 腔 镜 切 除 子 宫 肌 壁 内 妊 娠。 在该病例中，初始诊断的漏诊使临床时间线复杂化， 延误了治疗时间。子宫肌壁间妊娠早期很难明确诊 断，理论上血 ＨＣＧ 联合经阴道彩超可对其作出初 步诊断，但目前术前诊断仍十分困难［４－５］。 目前子宫肌壁间妊娠的病因尚不明确，可能的 危险因素包括子宫创伤、子宫腺肌症和体外人工受 精等［６］。子宫损伤可在子宫肌壁间形成窦 道，受 精 卵则可以通过窦道植入子宫肌层。剖宫产、子宫肌 瘤切除手术以及刮宫术均会造成子宫损伤［７］。本案 例中的患者既往人工流产６次、宫腔镜手术１次、子 宫肌瘤手术１次，考虑反复宫腔操作或者子宫肌瘤 手术可能是其发病原因。 经阴道超声被认为是诊断异位妊娠的一线成像 技术，诊 断 准 确 率 为９０．９％［８］，另 一 种 替 代 成 像 方 式———ＭＲＩ的诊断准确率为９６％［９］。Ｍｅｍｔｓａ等［１０］ 提出了子宫肌壁间妊娠的超声诊断标准：宫腔内未 见妊娠囊，子宫肌层中可见妊娠囊，滋养层周围血供 丰富，四周被肌层包绕；可分为不全性子宫肌壁间妊 娠（滋养层突破子宫 内 膜－肌 层 界 限）或 完 全 性 子 宫 肌壁间妊娠（完全位于子宫肌层内），子宫角未见向 外突出。在本文多报告的病例中，术前阴道 Ｂ超提 示宫腔偏右侧宫角近间质部小暗区，从而错误判断 为宫角妊娠。错误诊断的可能原因是临床及超声医 生对该诊断认识不足，或者超声图像不典型，容易误 诊为子宫肌瘤变性、子宫壁囊肿疾病等。宫腔镜术 后复查阴道 Ｂ 超仍示右侧宫角近间质部可见小暗 区，当时超声医生也未能清楚地观察出孕囊与子宫 肌层、子宫内膜之间的关系，临床医生初步怀疑右侧 输卵管间质部妊娠可能，侵入肌层可能性大，最终患 者行腹腔镜探查手术，手术获得成功。由于超声不 能清晰显示间质部输卵管腔，故很难鉴别子宫肌壁 间妊娠与输卵管间质部妊娠。通过测量孕囊周边肌 层的厚度有助于鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊 娠，但是对于子宫肌壁间妊娠，围绕孕囊的肌层的厚 度取决于异位的滋养层侵入的深度，因而超声对两 者的鉴别有难度。建议对超声诊断困难者可进一步 行盆腔 ＭＲＩ检查，可以更准确地定义妊娠囊与子宫 内膜腔的关系［１１］。 目前子宫肌壁间妊娠治疗的方法包括期待治 疗、手 术 切 除 病 灶、子 宫 动 脉 栓 塞 术、全 身 或 局 部 ＭＴＸ给药 和 子 宫 切 除 术［１２］。由于该疾病的罕见 性，因此没有单一的普遍性子宫肌壁间妊娠的治疗 方法。对于早期诊断、尚未出现子宫破裂的病例，可 采取期待治疗或药物治疗。研究发现异位妊娠采用 药物治疗成功的中位孕龄均小于８周，但存在治疗 周期长、治疗失败最终转手术可能［９］。手术 可 以 选 择通过腹腔镜或开腹下切除肌壁间妊娠病灶或者子 宫切除。临床诊断不明确的病例中，宫腔镜可能是 一种非 侵 入 性 的 方 式 来 排 除 宫 角 妊 娠［１３－１４］。在 本 病例中，我们用宫腹腔镜手术成功地确诊了１例子 宫肌壁间 妊 娠。从 宫 腔 镜 中 我 们 没 有 看 到 明 显 孕 囊，右侧输卵管开口因粘连未见，这对术后诊断及决 策存在一定干扰。在腹腔镜检查过程中，我们切开 右侧宫角部腺肌瘤至子宫肌层，深约２．０ｃｍ 处探及 右侧子宫肌壁间腔隙，宽约１ｃｍ，未达宫腔，内可见 绒毛组织，故诊断为肌壁间妊娠。因此，我们建议如 果成像技术能够识别孕囊和宫腔的窦道，宫腔镜手 术可能是更好的选择。然而，治疗方案往往会因壁 内妊娠位置、子宫肌层受累范围、患者孕龄、生存能 力、患者保留妊娠的愿望和未来生育的愿望而有所 不同［１５］。 综上所述，子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位 妊娠，本文探讨了罕见子宫肌壁间妊娠可能带来的 一些诊断和治疗方面的挑战。既往任何导致子宫损 伤的因素都可能会增加生育并发症的风险，包括子 宫肌壁间妊娠，因此，具有已知风险因素的患者应在 怀孕早期寻求医疗咨询。经阴道超声对于子宫肌壁 间妊娠的诊断起着关键作用，ＭＲＩ也提高了诊断的 准确性。总体而言，诊断和治疗应个体化，临床医生 在诊断时不能只局限在常见病上，应多积累罕见病 的诊断和治疗经验，从而减少手术创伤，为患者第一 时间提供最佳的治疗方案。
参考文献略。
来源：钟欢欣,崔洪银,赵芬,俞斌.子宫肌瘤术后子宫肌壁间妊娠诊治1例[J].生殖医学杂志,2022,31(10):1439-1442.
