31岁男性,5+个月前无明显诱因出现右侧腰痛,未予以重视。2+天前,患者无明显诱因出现尿频、尿急、发热。原来是久坐成疾。
主诉:右侧腰痛5+个月,尿频、尿急伴发热2+天。
现病史:5+个月前无明显诱因出现右侧腰部疼痛,为间断性胀痛,无尿频、尿急、尿痛、血尿、畏寒、发热等不适,未重视。2+天前,患者无明显诱因出现尿频、尿急伴畏寒、发热,最高体温38.9℃,无尿痛、血尿,无恶心、呕吐等不适,现为进一步诊治入院。
既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟10余年,约30支/天,不嗜酒。长期久坐,饮水偏少。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 38.6℃、P74次/分、BP 117/82mmHg,Wt.78kg,Ht.171cm,BMI 26.6kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率94次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:右肾区叩痛,左肾区无叩痛,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞16.6×109/L、中性粒细胞百分比87.7%、血红蛋白128g/L。尿常规:白细胞(+++)、红细胞(+++)。大便常规未见异常。
【病史特点】
1.青年男性,右侧腰痛5+个月,尿频尿急伴发热2+天。
2.长期久坐,饮水较少。
3.无尿路结石家族史。
4.体温高,右肾区叩痛明显。
5.血象增高,尿白细胞及红细胞阳性。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)发热:完善血生化检验、血培养、PCT、CRP、心电图。
(2)尿路感染:完善尿培养、尿路平片,予以抗感染治疗。
(3)腰痛:完善肾血管彩超、全腹CT。
(4)肥胖:饮食控制,减肥运动。
(5)烟草瘾:戒烟教育。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:暂无。
【结果】
辅助检查:尿培养:大肠埃希菌。血生化检验:肌酐107.4μmol/L、总胆固醇5.8mmol/L、低密度脂蛋白3.2mmol/L。降钙素原、C-反应蛋白无异常。心电图:窦性心律,电轴不偏。泌尿系彩超:右肾多发结石、右侧输尿管上段结石伴扩张。肾血管彩超无异常。尿路平片:右肾多发结石,大者直径约1.6cm,右侧第12后肋重叠区见结节状高密度影,结石可能性大。腹部CT:右输尿管上段结石,以上输尿管肾盂梗阻、积水可能,右肾多发结石。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)肾结石、输尿管结石:泌尿外科会诊,健康宣教。
(2)肾盂肾炎:左氧氟沙星经验抗感染,等待尿培养结果,根据药敏试验结果选用抗生素。
(3)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。
(4)肥胖:患者同意饮食控制,减肥运动。
2.预防接种:暂无。
3.健康维持:建议患者完善尿结石成分分析,改变生活习惯,定期复查。
【治疗效果】
患者住院3天后,尿频、尿急、发热症状控制。住院7天后转泌尿外科行体外超声碎石术。出院后于全科门诊随访。
来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,455,457
出版：人民卫生出版社
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