作者：林雪燕，吴泉锋，魏玮，李欢喜等，厦门大学附属妇女儿童医院厦门市妇幼保健院产科
１病历摘要
患者，３５岁，因孕２６＋３周，发现子宫颈扩张６ｃｍ，于２０１９年１０月２８日入厦门市妇幼保健院治疗。末次月经２０１９年４月２６日，预产期２０２０年１月３１日。孕早期建档，定期产前检查。停经１２＋１周彩超检查提示胎儿如孕１２周大小，颈项透明层（ＮＴ）１.６ｍｍ。孕中期行胎儿染色体非整倍体（２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体）检测均提示低风险，拒绝行产前诊断。因既往两次不明原因胚胎停育史，孕早期行相关免疫检查示：抗核抗体（ＡＮＡ）阳性（致密细颗粒型，滴度１∶１００），抗心磷脂抗体（ＡＣＡ）、双链ＤＮＡ（ｄｓＤＮＡ）、抗β２糖蛋白、狼疮抗凝物均为阴性，考虑存在自身免疫相关问题，予羟氯喹０.２ｇ（每日１次）、阿司匹林７５ｍｇ（每日１次）口服至今，定期复查ＡＮＡ，核型滴度较前无明显变化。孕２４＋５周行口服葡萄糖耐量试验（ＯＧＴＴ）提示：空腹血糖４.６８ｍｍｏｌ／Ｌ，１小时血糖９.５６ｍｍｏｌ／Ｌ，２小时血糖８.７５ｍｍｏｌ／Ｌ，考虑妊娠期糖尿病（ＧＤＭ）。营养科咨询，指导糖尿病饮食，监测轮廓血糖波动于正常范围内，随访尿酮体阴性。孕期监测血压正常，随访尿蛋白阴性。现孕２６＋３周，近３天自觉下腹坠胀，无进行性加重，无阴道流血、流液，自觉胎动正常，未就诊。今日于本院行彩超胎儿大畸形筛查提示：子宫颈管全程扩张，宽约６ｃｍ，胎儿大体结构及心脏彩超未见明显异常，急诊收治入院。既往史无特殊。生育史：Ｇ６Ｐ１，２０１１年孕足月顺娩一活男婴，出生体质量３.１ｋｇ，现健存，无难产、产后出血及产褥期感染史；２０１２年、２０１３年因计划外妊娠分别在孕６＋周、孕７＋周行人工流产术；２０１６年孕８＋周发现胚胎停育行清宫术，２０１８年孕８＋周再次胚胎停育行清宫术，２次均未行胚胎染色体检查。入院查体：Ｔ３６.５℃，Ｐ８６／ｍｉｎ，Ｒ２０／ｍｉｎ，ＢＰ１１０／７０ｍｍＨｇ，神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹膨隆，腹部无瘢痕，可扪及胎儿肢体，腹肌软、无压痛或反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。产检：腹围９２ｃｍ，宫高２３ｃｍ，胎心率１５０／ｍｉｎ，２０分钟内扪及两阵宫缩，程度弱。阴道窥诊检查：阴道畅，见少量白色分泌物，无异味；宫口已开６ｃｍ，部分羊膜囊凸出子宫颈外口约达３ｃｍ，胎膜未破（见图１）。辅助检查：彩超检查（１０月２８日）：宫内单活胎，头位，双顶径６.５ｃｍ，头围２１.９ｃｍ，腹围２１.２ｃｍ，股骨长度４.６ｃｍ，最大羊水池深度４.３ｃｍ，羊水指数１２.３ｃｍ，子宫颈管全程扩张，宽约６ｃｍ。入院血常规：ＷＢＣ１２.０５×１０９／Ｌ，Ｎ７６.４０％，Ｈｂ１２６.０ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２７８×１０９／Ｌ；Ｃ⁃反应蛋白（ＣＲＰ）１２.５３ｍｇ／Ｌ；降钙素原（ＰＣＴ）、白细胞介素⁃６（ＩＬ⁃６）、尿常规、阴道微生态、凝血功能、常规生化全套正常；沙眼衣原体阴性。心电图检查：窦性心律，正常心电图。心脏彩超检查：心脏结构未见明显异常，左室整体收缩及舒张功能正常，心室射血分数６３％。入院诊断：①子宫颈机能不全（ＣＩ）；②先兆流产？③ＡＮＡ阳性；④高龄经产妇；⑤Ｇ６Ｐ１孕２６＋３周宫内妊娠。
２讨论
吴泉锋（主治医师）：该患者在孕中期发现子宫颈扩张，伴不规则宫缩。下一步应该进行紧急子宫颈环扎术（ＣＣ）还是保守治疗是该患者治疗的关键。虽然国内外对于紧急ＣＣ的研究及指南大都认为紧急ＣＣ相较于保守治疗可以有效延长孕周、降低孕３４周前的早产率，但其研究人群大都限于没有宫缩的、排除临产的ＣＩ患者，且建议在孕２４周前，宫口扩张＜４ｃｍ的时候进行紧急ＣＣ。该患者现已孕２６＋３周，宫口开大６ｃｍ，羊膜囊突出子宫颈外口约达３ｃｍ，且有不规则宫缩，紧急ＣＣ后医源性胎膜早破、术后感染、难免流产的几率高，是否进行紧急ＣＣ应与患者及家属详细沟通决定。林雪燕（副主任医师）：对于无宫缩的严格意义上的ＣＩ，紧急ＣＣ对于降低流产及早产率，改善围产结局的益处已得到广泛的接受及应用。而对于该患者这样宫口扩张６ｃｍ，且羊膜囊突出，伴有宫缩的病例，实施紧急ＣＣ仍然是有必要的，也是可行的：①必要性：该患者宫口已扩张６ｃｍ，伴胎膜突出及宫缩，如若保守治疗，其短期内自发性流产的几率极高，届时胎儿出生后为超早产儿或极早产儿，其器官发育极其不成熟，出生后容易发生各种合并症，死亡率和致残率高，给家庭及社会带来沉重的心理及经济负担；②可行性：近年来我国杨孜教授等多个研究认为，对于有宫缩甚至早产临产的患者，在有效抑制宫缩及积极控制感染的情况下可有效延长孕周，增加孕３４周以后的分娩率。国内刘彩霞教授团队也有孕２８周后紧急ＣＣ获得孕周有效延长的案例。该患者孕２６＋３周，虽然接近胎儿可存活孕周，但是抗早产的目的不应只是让胎儿存活，而是应尽可能地延长孕周，争取孕３２周后、孕３４周后分娩，以最大程度地改善新生儿的预后。因此，建议应该积极进行紧急ＣＣ。李欢喜（副主任医师）：同意该患者进行紧急ＣＣ。但术前应排除相关禁忌证。感染是ＣＣ的禁忌证，也是影响环扎效果的重要因素，术前、术后感染的控制不可忽视。该患者入院查ＣＲＰ稍高，虽血象、体温、胎心、阴道微生态正常，无宫内感染、阴道炎等感染证据，无明确手术禁忌证，但应警惕亚临床感染，其增加流产、早产的几率，故围术期应积极给予抗生素预防感染，严密监测体温、血象等感染征像，同时完善子宫颈分泌物培养以指导抗生素的使用。另外，ＣＣ前应排除需终止妊娠的胎儿畸形。该患者胎儿染色体非整倍体（２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体）检测均提示低风险，彩超检查提示胎儿大体结构及心脏彩超未见明显异常，无胎儿畸形证据。目前该患者无绝对手术禁忌证，建议进行紧急ＣＣ。魏玮（副主任医师）：同意该患者进行紧急ＣＣ以延长其孕周。但对于此类子宫颈扩张且伴有羊膜囊突出的患者，紧急ＣＣ手术难度大，术中、术后都有可能出现胎膜早破、流产、早产、感染等，除了手术技巧以及有效的感染控制，强有力的宫缩抑制也至关重要。研究表明，子宫颈环扎和宫缩抑制剂联合应用，双重阻断宫缩是提高早产干预效果的关键。该患者入院已有不规则宫缩，术前应给予宫缩抑制剂抑制宫缩，舒缓子宫平滑肌、减轻羊膜囊张力，减少术中胎膜早破的几率，同时术后积极使用宫缩抑制剂，严密监测宫缩及阴道流血、流液情况，警惕子宫颈环扎线切割、移位、子宫颈或阴道穹隆撕裂。张雪芹（主任医师）：该患者既往无孕中期流产史，并非严格意义上的ＣＩ，但存在高龄、多次人工流产史、扩子宫颈史、自身免疫性疾病、ＧＤＭ等多个早产、ＣＩ的高危因素，在宫缩不强的情况下宫口扩张至６ｃｍ，因此还应考虑ＣＩ的诊断。对于此类患者，紧急ＣＣ可有效延长孕周。根据本科室以往紧急ＣＣ的经验，对于宫口扩张２ｃｍ以上的患者，延长孕周８～４８天，平均２２.３３天，明显改善新生儿结局。该患者孕２６＋３周，接近胎儿存活孕周，无胎膜早破、无持续阴道流血、无临床感染征像、未合并需终止妊娠的胎儿重大先天异常，无手术禁忌证，虽有不规律宫缩，但建议行紧急ＣＣ，积极保胎治疗，以延长孕周、改善新生儿预后。但上述母儿相关风险应详细告知，知情选择。目前该患者宫口开大６ｃｍ、羊膜囊突出且张力大，有弱宫缩，ＣＲＰ稍高，手术难度极高，医源性胎膜早破、感染等不良结局的几率增加。因此，围术期的管理非常重要，主要有几个关键点：①手术中上推羊膜囊、避免胎膜早破：术前给予宫缩抑制剂以减轻子宫张力，从而减轻羊膜囊张力，降低手术难度，术中采取头低臀高位，利用重力作用使羊膜囊尽量回缩、张力减小，同时用０.９％氯化钠液棉球轻轻下压羊膜囊，以避免缝针刺破羊膜囊，边下压边进针，避免进针过深，不穿透黏膜层，缝合３～４针，待所有缝合完毕后再次用０.９％氯化钠液棉球轻轻上推羊膜囊，同时动作轻柔、缓慢牵拉缝线、逐步收拢荷包后打结，避免缝针刺破羊膜囊。②术后抑制宫缩：患者术前即存在宫缩，且手术本身也可诱发、加重宫缩，因此，术后强有力的宫缩抑制剂的使用至关重要。根据本科室的经验，可予阿托西班＋吲哚美辛，根据宫缩情况调整方案。③预防感染：由于羊膜囊暴露，生殖道上行性感染的几率大大增加，而环扎手术增加手术创面，环扎缝线也可能改变阴道微生态环境，从而增加宫内感染的风险。术中、术后应积极预防性使用抗生素，注意随访血象及子宫颈分泌物培养，但应避免长期、盲目地使用抗生素。④母体其他潜在早产高危因素的排查以及治疗：该患者合并自身免疫性疾病，口服羟氯喹及阿司匹林中，围手术期继续羟氯喹口服，注意随访免疫指标。因长期口服阿司匹林，增加手术出血及麻醉风险。立即停用阿司匹林，术前请麻醉科会诊，选择适当的麻醉方式。另外，术后应嘱患者注意休息、减少活动，减轻羊膜囊对子宫颈及缝线的压力。还应注意预防便秘以及尿潴留，避免腹压增加，加强营养。３后记该患者入院后完善相关检查，向孕妇及家属交代病情，知情同意后急诊在单次腰麻下行经阴道子宫颈内口环扎术（ＭｃＤｏｎａｌｄ法）。术中见宫口约开６ｃｍ，羊膜囊向外突出，达子宫颈外口外约３ｃｍ。以Ｍｅｒ⁃ｓｉｌｅｎｅ双针子宫颈环扎线缝合４针，环形收紧子宫颈缝线闭合子宫颈口（见图２）。术后予阿托西班静脉滴注、吲哚美辛片口服抑制宫缩，抗生素预防感染。吲哚美辛使用４８小时后停用，抗生素使用７２小时后复查血象正常，予停用。
术后１周复查彩超提示：ＣＣ术后改变，环扎线下子宫颈闭合部分有１ｃｍ余。子宫颈分泌物培养提示：肺炎克雷伯菌大量纯生长，根据药敏试验给予头孢唑啉钠静脉滴注５天，停药复查子宫颈分泌物培养提示乳杆菌生长。但因宫缩明显，持续小剂量阿托西班静脉滴注至术后１２天，术后１５天病情平稳后转门诊密切随访。孕３３＋４周因早产临产入院，急诊拆除子宫颈缝线，当日阴道顺娩一活男婴，出生体质量１９６０ｇ，Ａｐ⁃ｇａｒ评分１０－１０－１０分。母儿结局良好。４小结对于宫口已经扩张甚至羊膜囊已经凸入阴道、可以诊断为难免流产的孕妇，是否积极进行紧急ＣＣ是近年来的研究热点，争议颇多，大多数学者认为紧急ＣＣ可以延长孕周、改善新生儿结局。可以说，紧急ＣＣ中如何还纳羊膜囊、尽可能靠近子宫颈内口进行环扎是手术成功的关键。为减少羊膜囊的张力、还纳羊膜囊，常用的是在手术中采取头低臀高位，用湿棉球或湿纱布上推羊膜囊。近年来也有报道，在手术中用０.９％氯化钠液将膀胱充盈，利用膀胱的压力使羊膜囊回缩；也有研究者使用Ｆｏｌｅｙ尿管、特制的球囊；还有研究使用羊膜腔穿刺、羊水减量术来降低宫腔内压力、减轻羊膜囊张力。本院的经验是：术中充分消毒阴道后用金属导尿管导尿、排空膀胱，采用头低臀高位，尽可能地抬高臀部，利用重力作用使羊膜囊尽量回缩、减少羊膜囊张力，同时边用０.９％氯化钠液棉球下压羊膜囊边进针。这种方法无需将全部羊膜囊还纳后再进行环扎，胎膜早破的几率降低。紧急ＣＣ失败与羊膜囊暴露导致上行性宫内感染也有重要关系，但是围手术期抗生素的使用至今仍存在争议。２０２２年英国皇家妇产科医师学会（ＲＣＯＧ）更新的指南则认为，ＣＣ时是否使用抗生素由手术团队决定。本院的经验是在术后预防性使用抗生素４８～７２小时后停用，并复查血象及子宫颈分泌物培养，根据检查结果，决定下一步是否使用抗生素及使用方案。紧急ＣＣ后宫缩抑制剂的使用也存在争议。很多研究对比了ＣＣ后不同宫缩抑制剂以及不同联合使用方案的效果，除了以前常用的硫酸镁和利托君，近年来，阿托西班以及吲哚美辛在环扎术围手术期的使用越来越受到了关注。国内有学者对比了紧急ＣＣ后单用利托君、单用阿托西班以及阿托西班＋吲哚美辛３组在延长妊娠时间及改善新生儿结局方面的效果，结果提示阿托西班与吲哚美辛联合应用效果最好，副反应最低。与本院多年积累的经验一致，对于存在不规则宫缩的紧急ＣＣ病例，在手术前半小时开始静脉滴注阿托西班以减轻子宫张力，从而减轻羊膜囊张力，降低手术难度。术后加用吲哚美辛口服４８小时，对于术前有使用黄体酮的患者，术后继续使用黄体酮，反之，则不使用。需要警醒的是，紧急ＣＣ的效果比预防性ＣＣ差，这是毋庸置疑的。因此，将疾病的关口前移，预防才是关键。该患者存在多个流产、早产的高危因素，孕期加强早产相关指标的监测，监测、预防与治疗同时进行，注意多重抗早产的干预和处理是保证ＣＣ抗早产成功的重要环节。
参考文献略。
来源：林雪燕,吴泉锋,魏玮,李欢喜,张雪芹.孕26~(+3)周子宫颈扩张6 cm行紧急子宫颈环扎术成功延长孕周7周[J].实用妇产科杂志,2022,38(09):663-665.
