作者：刘琦，万玉文，郴州市第一人民医院麻醉科
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（anti-N-methyld-aspartate receptor，NMDAR）
早期行卵巢畸胎瘤切除术，是改善患者预后的关键。此类神经系统功能紊乱患者病情严重且复杂，尽可能创造手术机会。术前需要多学科协同诊疗（multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment，MDT）进行风险评估和手术麻醉方案制定，术中维持血流动力学与内环境稳定，避免或减少使用对NMDAR功能有影响的药物，尽可能减少二次
1.病史摘要
1）基本资料：患者，女，28岁，身高156cm，体重56kg，因“
实验室检查：NMDA抗体阳性；盆腔CT：
2）麻醉管理：患者入手术室，神志昏迷，Glasgow评分9分，气管切开状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm。自主呼吸，呼吸频率（RR）22次/分，无创血压（NIBP）98/56mmHg，心率（HR）78次/分，
待患者肌松完全后进行气道及口腔内分泌物吸引，充分吸痰后机械通气，呼吸参数的设置：VT350ml，RR12bpm，FIO2%50%，PEEP5cmH2O。左桡动脉穿刺置管连续监测动脉压及脉搏压变异度（pulse pressure variation，PPV），B超引导行双侧腹横筋膜阻滞（TAP），每侧分别给予0．4%罗哌卡因20ml。
术中血气分析和麻醉深度监测（脑电双频指数bispectral index，BIS）。根据血气结果调整通气参数，维持PaCO2在35-45mmHg。予以1%七氟烷吸入，同时泵注丙泊酚维持麻醉，BIS值控制在40-60。术中冰冻结果回报：右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤，见少量神经管组织。手术持续近1小时，术毕带气管切开导管送神经内科ICU继续治疗。
3）术后随访：术后患者病情逐步好转，半个月后患者神志清楚，可遵嘱活动肢体，简单对答，记忆力有下降，双手仍偶有不自主运动，有痰，可咳出。术后三周气管切开导管已封口，病情好转出院。半年后随访，患者神志清楚，言语清晰，反应灵敏，计算力正常、记忆力正常、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。四肢肌力、肌
2.讨论
自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎（Autoimmune encephalitis，AE）是一种自身免疫系统针对神经细胞内或神经细胞表面突触蛋白抗原成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病，约占全部临床脑炎病例的10%-20%。Graus等研究将AE按自身抗体抗原部位分为针对细胞内抗原抗体、针对离子通道抗原受体、针对突触受体抗体、其他细胞表面蛋白抗原受体。
其中细胞表面抗原抗体常见有LGI1、CASPR2、NMDAR、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）等；细胞内抗原抗体常见有
一线治疗方案主要是免疫调节治疗，选用激素、血浆置换和丙种球蛋白治疗，二线治疗主要是
当NMDAR过度激活时，钙离子大量进入神经元细胞内，导致细胞内的钙超载，最终结局为细胞凋亡。卵巢畸胎瘤是目前唯一与抗NMDAR脑炎的发生明确相关的肿瘤，54%-90%的自身免疫性脑炎患者常伴有卵巢畸胎瘤。部分含神经组织的畸胎瘤在一定条件下能刺激机体产生抗NMDAR抗体并释放到血清和脑脊液中，抗体透过血脑屏障与大脑中的NMDAR发生交叉反应。这种级联的抗原抗体反应作用于中枢神经系统，从而造成NMDAR功能不可逆性的降低，进而导致脑内多巴胺
此外，还常合并有自主神经功能紊乱，如流涎、
由于卵巢畸胎瘤本身是触发因素，肿瘤切除被认为是抗NMDAR脑炎管理的重要组成部分。一旦抗NMDAR脑炎确诊且发现了卵巢肿瘤，手术切除是最为必要的，因为它可能是自身免疫性疾病的病源。目前，肿瘤切除是否会影响抗NMDAR脑炎预后尚未被证实。有文献报道，抗NMDAR脑炎合并卵巢肿瘤患者早期发现并手术干预，可缩短辅助通气治疗时间和不自主运动时间，且大部分脑炎患者完全康复或仅留下轻微后果。
此外，免疫系统在发病机制中也起着至关重要的作用，术后联合一线免疫治疗，可使75%的患者完全恢复或仅有轻微后遗症。因此，结合手术和免疫调节治疗被认为是NMDAR患者中最关键的管理程序。一经发现卵巢肿瘤应尽快外科切除，可以改善疾病恢复及预后，是疾病治疗的重要组成部分。麻醉药物与麻醉方法对患者的影响。
抗NMDAR脑炎患者常见以下8组临床表现症状：（1）异常的精神行为；（2）短时记忆障碍；（3）语言交流困难；（4）运动障碍，以口舌面不自主运动常见；（5）植物性神经功能障碍；（6）
临床表现为意识障碍、通气不足综合征的抗NMDAR脑炎患者，治疗上须辅助通气，减少由低通气引起的一系列病理生理反应，严重时须行气管切开等急救措施来缓解症状。针对这类病人麻醉方法的选择及术中监测手段目前尚无统一标准，主要关注点体现在维持血流动力学和内环境的稳定上。
本例患者处于气管切开状态，合并昏迷，选择全身麻醉有利于术中管理。在麻醉药物的选择上，不仅要了解自身免疫性脑炎的发病机制，还要了解该疾病与不同药物的药效学关系，尽可能减少二次脑损伤。抗NMDAR脑炎产生NMDAR抗体从而引起NMDAR可逆性减少，而NMDAR又是全身麻醉药物的主要作用靶点，因此，应尽量避免使用具有NMDAR拮抗作用麻醉药物，如氯胺酮、N20、美沙酮、
对于丙泊酚、七氟烷是否能安全应用于自身免疫性脑炎患者的麻醉仍存在争议。丙泊酚是临床上最常用的麻醉药，在众多文献中均使用了丙泊酚进行麻醉诱导和维持，并未发生麻醉相关的不良反应。虽然有文献表明丙泊酚在临床相关浓度可抑制NMDAR，但其产生麻醉效果主要通过增强GABA能机制而不是依赖NMDA受体机制。
Pryzbylkowski等认为卤化吸入麻醉剂适用于抗NMDAR脑炎患者。相反，有报告发现，七氟烷、异氟烷和氙对NMDA电流有不同程度抑制作用。但临床应用尚无有力证据证实使用上述药物加重了患者的神经症状及损害。尽管有些药物与NMDA受体有轻微的间接相互作用，但仍然可以考虑短期、低剂量使用。
目前并无足够证据表明丙泊酚、七氟烷对NMDAR有直接效应及这类患者选用长期丙泊酚镇静对预后有直接相关性。右美托咪定激活位于蓝斑核的α2
认为临床相关剂量的右美托咪定对与NMDAR功能障碍相关的神经或精神症状没有明显影响，可以安全地用作抗NMDAR脑炎患者。阿片类镇痛药物和肌松剂，如舒芬太尼、顺式阿曲库铵、
本例患者选用丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵进行麻醉诱导，七氟烷、丙泊酚麻醉维持，腹横筋膜阻滞（TAP）镇痛，既可以减少手术应激，又可以减少全身麻醉药物用量，同时有助于术后早期恢复自主呼吸，恢复
此外，此类病人存在中枢通气不足的风险，在气管拔管前必须确定肌肉松弛剂逆转。但由于患者肌张力降低，很难用TOF评估肌肉松弛。NMDAR控制脑干迷走神经输出，同时还调节下丘脑和脊髓中的交感神经流出，导致患者围术期可出现严重的自主神经功能紊乱，如心律失常、体温调节异常、血流动力学剧烈波动、阵发性交感神经亢进、中枢性通气不足、分泌物增多等情况，大大增加了麻醉管理的难度。
本例患者术前准备好血管活性药物、B受体阻滞药及抗胆碱药。监测有创血压，密切关注患者血流动力学变化，及时进行血气分析，调节内环境。防治心律失常、癫痫发作等，避免术后麻醉药物的残留作用加重可能存在的中枢性通气功能障碍。抗NMDAR脑炎患者多病情危重、复杂，往往需要启动医院多学科会诊制定周密的诊疗计划。75%的患者需进入ICU治疗，尤其是合并肿瘤需要手术切除的脑炎患者。
术后也多需要继续实施对症支持处理，包括通气支持、镇静以及免疫治疗。术后多数抗NMDAR脑炎患者可较快进入恢复期，逐渐完全或部分恢复神经功能，但仍有部分患者术后数月血清抗NMDAR抗体检测结果仍呈阳性，恢复期漫长。反复的激素冲击、免疫抑制，还应警惕围术期肾上腺皮质功能危象和院内感染的发生。本例患者发病初期采取免疫对症治疗，临床症状并没有缓解且进行性加重，出现昏迷、肺部感染、严重低蛋白血症、电解质紊乱。
根据美国麻醉医师协会（ASA）评估标准，ASAⅣ级，麻醉手术风险分级为Ⅳ级，手术、麻醉风险极大。医院组织妇科、麻醉科、重症医学科、神经内科、心血管内科、内分泌科等多学科会诊（MDT），制定个体化的治疗方案，由麻醉科、妇产科及神经内科医师共同评估手术时机。对于脆弱脑功能状态患者，目前尚无明确标准来判断是否为非神经外科手术麻醉禁忌症，而过分强调术前准备而延期手术很可能导致患者病情进一步加重，甚至危及生命。
麻醉科面临的问题是，患者病情短时间内无法改善，且脑功能有逐渐恶化趋势。考虑手术的必要性问题，建议给予积极的内科治疗的同时，在保护心肺功能的基础上尽早手术切除卵巢病灶，使抗体滴度降低以便改善预后。同时建议手术方式应简单有效，尽可能缩短手术时间，避免过大的手术创伤。鉴于患者术前肺部情况，术后肺部问题无法立即改善，需要继续机械辅助/控制通气，应在重症监护室进一步的支持治疗。
有文献报道，肿瘤相关性AE不能及时清除相关肿瘤，即使一线免疫治疗有效，脑炎的复发率也相对较高。本例患者预后良好，提示病情危重、脑功能恶化、内科治疗无效的患者，积极创造手术条件尽早切除卵巢畸胎瘤不仅对患者神经功能改善至关重要，更关系到患者的整体预后。
来源：刘琦,万玉文.卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者麻醉管理1例[J].齐齐哈尔医学院学报,2022,43(11):1039-1042.
