作者：齐诗园，徐紫薇，陈晓彤，大连医科大学 研究生院；邵栋，恽惠方，南京医科大学附属常州市第二人民医院 麻醉科
1.临床资料
患者，男，40 岁。因“胸闷气短伴
本次入院查体：呼吸急促，端坐位（偏右侧）不能平卧，听诊可闻及胸骨后方哮鸣音，双肺呼吸音清晰。胸部CT 示：左
经麻醉科、心胸外科、呼吸科、ICU 等多学科会诊后，评估该患者ASA 分级为Ⅳ级，考虑肿瘤位于主气管内，瘤体过大已引起严重的通气功能障碍，常规气管插管全身麻醉可能无法通气，难以维持氧合，决定在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持下全麻气管插管行气管肿瘤切除术和气管吻合术。
2021 年12 月14 日入院当日BP 151/79 mmHg，HR80 次/min， SpO2 65%， T 35.8 ℃。情况危急，须立即进行手术。考虑该患者因气管内肿瘤过大压迫气道导致通气功能障碍，呈端坐位不能平卧，故立即行面罩加压及高流量吸氧（氧流量为8 L/min）维持氧合，同时于ICU 进行ECMO 上机准备：
局部麻醉起效后，于超声引导下行右侧股静脉和右侧颈内静脉穿刺并置管，同时监测导管位置，经右侧股静脉和右侧颈内静脉插管深度分别为42 cm 和12 cm，建立V-V ECMO循环通路。进行ECMO 治疗前血气分析结果显示，该患者存在严重的CO2 蓄积现象；ECMO 上机治疗后即时查患者动脉血PCO2 逐渐下降，上机1 小时后患者氧合逐渐恢复正常（表1），立即转移至手术室进行手术治疗。
表 1 ECMO 上机前后血气分析结果
患者入手术室后，BP 140/98 mmHg，HR 90 次/min，SpO2 98%，T 36.1 ℃。诱导前给予盐酸
术中全程V-V ECMO 支持，未进行机械通气，气管导管仅用于定位和吸痰等处理。术中通气和氧合由ECMO 控制， ECMO 流量稳定在2.80 L/（min • m2），转速2 905 r/min，SvO2 70%，围术期通过监测ACT 指导肝素的输注。术中泵注丙泊酚200 mg/h、顺式
手术开始前再次行纤维支气管镜检查，精确定位病灶，于右胸前外侧第4 肋间进胸手术。在成功切除气管巨大肿瘤并行气管端端吻合后，准备ECMO 撤机。血气分析结果提示血氧、二氧化碳等各项指标维持良好后，开始逐渐减低ECMO 流量，改为气管插管控制呼吸，行间歇正压通气，维持氧合稳定，各项指标均无明显异常，停止ECMO 支持治疗。ECMO 总治疗时间为9 h。
术后患者血流动力学稳定，出手术室时，BP 108/64 mmHg， HR 82 次/min， RR 12 次/min，SpO2 100%。患者带管入ICU 进行后续治疗。患者于术后第2 天拔除气管导管， 给予面罩给氧， 氧流量5 L/min，静脉自控镇痛，HR 93 次/min，BP 150/90 mmHg，SpO2 100%， RR 19 次/min，术后血气分析等各项指标均正常。
术后恢复良好于2021 年12 月24 日出院。患者出院后于术后第1、3、6 个月来我院复诊，未见明显异常。
2.讨论
原发性气管肿瘤是指气管环状软骨以下至气管隆嵴以上原发的肿瘤。原发性气管肿瘤临床少见，多表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气促等。早期原发性气管肿瘤症状及体征不明显，易误诊为支气管肺炎、气管炎或
气管肿瘤占位合并严重气道狭窄手术的麻醉风险极高，气管肿瘤手术中气道的选择对手术成功起着重要的作用，需要考虑手术的类型和范围，术前对患者特异性疾病的评估以及病变本身可能使计划的手术复杂化等因素。气管肿瘤造成气道狭窄的患者术前应确定麻醉诱导的方式，气管插管的型号以及气管狭窄部位气管导管是否需要通过。
术前除了常规检查，还应完善三维CT 成像、气管镜检查、运动耐量，以及是否有优势体位等多方面评估。本例患者入院时呈强迫性体位（右半卧位），与患者气管肿瘤的压迫有关，当患者改变体位时巨大瘤体会导致气道完全堵塞，引发严重的通气功能障碍。由此可见，巨大气管肿瘤引起气道狭窄的患者在围术期麻醉处理上还应注意患者体位变化对整个围术期呼吸及血流动力学的影响。
本例经纤支镜检查示气管隆突位置处肿瘤大小接近2.5 cm，且距离门齿25 cm 左右，正常气管插管行机械通气无法维持患者的通气功能，故放弃此方案；对于主气道的气管肿瘤，我们还考虑外科医生紧急开胸于肿瘤远端行气管或支气管插管，如果麻醉管理与外科手术操作共用同一气道，外科医生可操作的空间有限，稍有
ECMO 作为一种体外生命支持方法，可以通过连接管路将血液从机体引出经过氧合器膜肺氧合后再注入患者体内，改善通气氧合和（或）心输出量，维持患者围术期呼吸以及循环的稳定。
气管肿瘤的气道管理选择多种多样，根据其位置、大小以及患者的自身情况可以分为以下几种：对于术前有通气血流异常的患者，多采用体外生命支持系统（如体外循环、V-A ECMO 等）进行呼吸和循环的维持；对于仅存在严重气管阻塞或肺功能不良而循环相对稳定的高危患者，推荐使用喷射通气或V-V ECMO 来维持氧合；对于气管肿瘤阻塞超过50% 气管管腔引发通气障碍时，我们可以选择术前气管切开术插管；上、中气管肿瘤患者多采用气管插管；下气管肿瘤手术采用支气管插管。
对于上、中气管肿瘤术前应进行常规的纤支镜检查，确保能顺利插入气管导管。若患者存在电视胸腔镜手术指征（video-assisted thoracic surgery， VATS）时，肋间插管也是一个相对安全的选择。有文献报道，非插管局部麻醉下行气管肿瘤切除手术的麻醉方式可以为外科手术提供更好的手术视野并减少机械通气带来的阻抗，也是一个很好的选择，但临床应用有效性还需要进一步加以证实。
气管肿瘤围术期麻醉管理应注意以下几个方面：术前应及时向患者讲解，明确术后需要保持相应体位的目的及相关术后注意事项；气管切开后，呼吸机参数要根据气管导管状态及时调整，单肺通气时注意潮气量及氧流量的调节，避免造成气道压过高或是通气不足现象；术后麻醉苏醒时，应及时调节患者的麻醉深度和镇痛强度，预防性使用止吐药和激素，避免在苏醒过程中患者因剧烈呛咳，颈部后仰，造成切口断裂出血等不良事件；待患者完全清醒、情况稳定，确认无气管塌陷和吻合口漏气后，拔出气管导管。若术后进入ICU，麻醉科医师应与ICU 工作人员进行全面交班。
综上所述，气管肿瘤占位合并气道严重狭窄的患者麻醉风险极高，术前明确气道的狭窄位置和程度，选择合适的气管导管及建立人工气道的方式来保证患者围术期通气功能良好，是保证外科手术顺利开展的重要环节。因此，术前详细的影像学检查和充分的气道评估判断患者气道阻塞情况，是围术期麻醉管理的关键。
来源：齐诗园,邵栋,徐紫薇,陈晓彤,恽惠方.V-V ECMO下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处理1例[J].大连医科大学学报,2023,45(02):178-180+192.
