作者:郑 茂,邹 玉,陈宗耀,王登朝,德阳市人民医院
暴发性
1 临床资料
患者,女,27岁,因“腹痛2+d,气紧1d”于2021年9月3日20时44分急诊入院。入院前2+d患者无明显诱因出现腹痛,无明显加重及缓解因素,性质难以描述,于当地医院就诊考虑“急性
主要体征:体温36.5℃,
诊疗经过:入院后完善相关辅助检查,主要实验室检测结果及变化如表1所示,患者
功能不全,肝淤血改变。动态监测心脏彩超提示左室明显增大,心脏收缩极弱。患者呼吸状况差,循环不稳定,考虑重症暴发性心肌炎,转入ICU诊治,予以呼吸机持续辅助呼吸,补液扩容,纠酸,抗凝,加用哌拉西林他唑巴坦抗细菌、
该菌株黏液拉丝试验阳性,为高黏液表型,PCR扩增aerobactin毒力基因阳性,根据文献[4-5]可判定为CRhv KP。进一步采用PCR检测CR-hv KP常见的荚膜血清型(Kl、K2、K20、K54、K57)和碳青霉烯耐药基因(KPC、VIM、IMP、NDM、OXA-48),阳性扩增产物则进行测序分析,并采用多位点序列分型(MLST)检测ST分型。结果显示,该CR-hv KP菌株为K1-ST11型,携带bla KPC-2基因,见图1。通过院内数次多学科协作(MDT)、多种生命支持治疗、反复输血治疗、不断调整抗感染方案、严格的院感防控等手段,患者心脏功能逐渐恢复,呼吸状况可,无
2 讨 论
FM是心肌炎中最为严重和罕见的类型,起病急骤,进展迅速,以突发、严重的局限或弥散性心肌损伤为特征,患者发病后很快出现血流动力学障碍,可伴有多器官功能衰竭,早期死亡率极高[2,6]。感染、药物毒素、自身免疫性疾病等均可诱发FM,其中病毒感染是最常见的诱因。本例患者发病前1d曾有全身酸痛、精神萎靡、气紧等表现,自行服用药物后缓解,结合患者有明显的感染前驱症状、病史特点及全身表现,考虑为FM。患者入院后血压、呼吸、心率等指标异常,且心肌酶学相关指标急速升高,提示心肌严重受损,这是FM的显著表现。
关于FM的随机研究资料极少,尚无规范的救治方案,以生命支持为依托的综合救治方案(LSBCTR)是目前国内临床上FM的首选治疗策略[2],主要包括:(1)早期使用生命支持治疗,如呼吸机辅助通气、ECMO、IABP等,稳定血液循环;(2)使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白,调节免疫;(3)应用神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦,减轻心肌损伤。LI等[7]研究表明采取LSBCTR方案,可将FM患者住院病死率降至5%以下。本例患者在联合使用ECMO和IABP支持治疗后,循环逐渐改善,心脏功能恢复尚可。然而,由于心脏射血分数急剧降低,血流动力学障碍,继而导致体循环和肺循环的衰竭,本例患者持续无尿且血肌酐升高,提示其并发严重的肾功能衰竭,达到血液净化指征,启动CRRT治疗既能通过超滤减轻心脏负荷,又能清除毒性物质和炎症风暴产生的细胞因子,从而降低器官受损程度。因此,早期准确识别FM患者,给予积极的生命支持治疗(ECMO、IABP、CRRT等),将有助于患者度过急性危险期,改善远期预后。
高毒力肺炎克雷伯菌(hv KP)是肺炎克雷伯菌的新变种,携带多种毒力基因,临床致病力强,常引起肝脓肿、
罕见的临床综合征合并高毒力、高耐药的细菌感染,无疑给临床治疗提出了巨大挑战。本研究也是首例重症FM患者并发CR-hv KP感染的报道,对于这样的危急重症,严密的感染控制措施,全面的流行病学监测,以及降低碳青霉烯类抗菌药物使用率,是减少CR-hv KP在患者之间传播的关键。
参考文献略。
来源:郑茂,邹玉,陈宗耀,王登朝,鄂建飞.重症暴发性心肌炎并发CR-hvKP感染1例[J].国际检验医学杂志,2023,44(01):125-128.