近日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP）。本文总结了共识中需要明确的10大要点，以飨读者。
图1 急诊胸痛评估及管理决策路径
1.由于心电图快速、廉价，可提供关键的诊断和预后信息，因此其仍然是胸痛评估的最佳初始检查策略。
对于高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者，应在短时间内进行连续的心电图检查。
非缺血性心电图患者有资格进入CDP（如图1所示）。
图2 初始心电图评估
表1 提示缺血的心电图表现
2.对于心电图无法诊断的疑似ACS患者，可考虑应用急诊经胸超声心电图，以评估室壁运动情况。
3. 高敏肌钙蛋白检测应与快速CDP结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径可在1-2h安全地除外心梗，有利于对低风险患者进行快速处置或出院。
表2 高敏肌钙蛋白CDP
4.高敏肌钙蛋白水平可代表连续风险：未检出可被认为完全“正常”，水平越高，ACS可能性或越大。连续的高敏肌钙蛋白测量（而非第99 个百分位阈值）对确认心梗诊断至关重要。
5.尽管肌钙蛋白假阳性和假阴性很少见，但有时也会发生。血液样品处理、仪器故障、检测干扰和巨肌钙蛋白复合物可能导致假阳性。摄入某些物质（如生物素），可能会导致假阴性。
6.目前，已研究了应用高敏肌钙蛋白检测的多种CDPs，包括0h、0/1h、0/2h、0/3h检测方案，以及高STEACS标准（应用高敏肌钙蛋白评估ACS），每种方案都有各自的优缺点。近期的一项荟萃分析提示，0/3h方案不如其他方案，不建议应用。
图3 用于排除心梗的改良ESC 0/1h CDP
7. 共识提出的这些路径有助于减少急诊停留时间，与传统方法相比，增加了排除和在家中进行管理的患者比例。约2/3的胸痛患者被排除，约1/4的患者在使用0/1h、0/2h或高STEACS标准后被归类为中风险患者。
图4 应用高STEACS标准早期除外患者
8. 中风险患者需进行额外观察，并经常进行额外的无创检查。临床医生可根据患者情况、既往检查结果、检测可用性、检测报告时效性和机构的专业知识来选择应用哪种无创检测方法。
图5 中风险患者的评估路径
可选用的无创辅助检查措施包括运动负荷心电图、负荷超声心动图、SPECT、PET、 CMR、CTA。
通过快速CDP早期除外的低风险患者，无需进行无创的辅助检查。
9. 如果可行，冠脉CTA应被视为无已知冠脉疾病的中危胸痛患者的首选无创检查策略。
图6 疑似中危ACS患者进行进一步辅助检查的流程
10. CDP分类为高风险的患者应归类为1型/2型心梗，或急性与慢性心肌损伤，可针对患者心肌损伤的诱因和临床表现进行管理。
表3 心肌损伤的分型
➤1型心梗患者可根据ACC/AHA STEMI指南和NSTE-ACS指南进行处理，并建议心内科门诊密切随访、出院时转诊进行心脏康复治疗。
➤2型心梗或急性心肌损伤患者可由多学科专家团队，针对心梗或心肌损伤的潜在诱因进行管理。此类患者后续不良事件的发生率较高，建议由专门的心脏专科门诊进行随访。
图7 2型心梗的处理流程
➤慢性心肌损伤患者不需要进行常规住院治疗（除外有住院指征患者）或请心内科医生会诊，但建议此类患者进行个体化治疗。
图8 心肌损伤的处理流程
参考资料：
[1] Salim Hayek.2022 ACC Expert Consensus on Acute Chest Pain: Key Points. ACC. Oct 11, 2022.
[2] Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al.2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Oct 11, 2022.
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