蛛网膜下腔出血

讲解医师：黄世昌  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院神经内科
蛛网膜下腔出血多见于年轻人血管发育不良，有畸形或者有动脉瘤，日常就经常有头痛，在情绪激动以后血压突然变化或者是特别的疲劳、饮酒之后，动脉瘤或血管的薄弱环节破裂出血，到了蛛网膜下腔引起脑膜刺激征。所以最常见的典型症状就是突然剧烈头疼，有脑膜刺激征、颈项强硬、脖子不敢活动，严重的还有恶心、呕吐甚至还有意识障碍。一旦出现了剧烈的头疼，没有感冒、发烧、感染等其他病史的情况下，就应该考虑是不是年轻人的血管异常，突然的出现了蛛网膜下腔出血，要马上去急诊室由专业医师进行处理。

讲解医师：杨洪志  （主治医师）
就职单位：北京市宣武中医医院老年病科
蛛网膜下腔出血就是颅内的血管破裂以后血液流入蛛网膜下腔，而称为蛛网膜下腔出血，它是由多种病因引起的一类出血性的卒中，可分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血两大类。原发性的蛛网膜下腔出血主要的病因是脑底部的先天性的动脉瘤，脑表浅部位的动静脉畸形以及动脉硬化性动脉瘤，当它们破裂时，血液直接流入蛛网膜下腔。继发性的蛛网膜下腔出血主要是由高血压性动脉硬化血管炎、血液病，还有颅脑的外伤或是颅内肿瘤等病因引起的脑实质内出血，同时血液穿破脑室或者皮质，间接的流入了蛛网膜下腔所导致的疾病。一旦发生了蛛网膜下腔出血就要进行积极的治疗，对于已知病因的蛛网膜下腔出血，比如动脉瘤等等，凡是有条件的医疗单位，应该立即由神经外科或者介入科进行DSA的检查和介入的治疗；如果找不到病因，或者是不具备手术条件的患者，非手术治疗的主要目标是阻止出血，继续预防再出血和脑血管的痉挛，缓解头痛等临床症状和防止各种并发症。一般的处理对于老年人来说，要保持安静，除非需要做必要的检查，比如头部的CT，绝对不要或尽可能的避免搬动患者，患者应该绝对的卧床休息至少四周，要保持大小便的通畅，可以应用通便药物，如果患者有剧烈的疼痛、烦躁或者是各种精神症状，可给予一般的止痛镇静类的药物进行治疗，要进行密切的监测，观测患者的意识、血压、心电图、血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、肝肾功能等等，要进行降压的治疗，要控制颅内压，必要时要给予抗纤溶剂的治疗。针对于临床上蛛网膜下腔出血的病人，发病之后要做诊断性的腰穿，如果头颅CT检查已证实为蛛网膜下腔出血，则可以免除做这个检查。

讲解医师：商景洲  （主治医师）
就职单位：武汉市第三医院心血管内科
蛛网膜下腔出血分为四个阶段，临床表现是各不相同的。第一、出血期，在这一时期的时候，患者发病一般是在24小时内，有的可以延长至两周内或者甚至是以一个月内。这个时候的颅内压是非常高的，患者可以表现为突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深或者抽搐，比如原有的症状及体征可以加重或者重新出现新的一些体征，比如突然间不能说话，突然间的偏瘫。确诊主要是要根据临床表现以及CT的结果，必要的时候需要做腰椎穿刺，检查脑脊液的情况。第二、是脑血管的痉挛期。它主要是表现在意识改变，局灶神经功能损害，比如偏瘫、失语，动脉瘤附近脑组织损害的症状通常是最为严重的。第三、是脑积水期，这一时期的患者比较轻度的是表现为嗜睡、精神、运动迟缓和记忆损害。如果是比较重的，会出现进行性的精神、智力障碍、步态异常及尿便障碍，有些患者可以出现肺功能的障碍，儿茶酚胺的波动以及交感神经功能的紊乱。

讲解医师：仲威振  （主任医师）
就职单位：青岛盐业职工医院神经内科
外伤性蛛网膜下腔出血，是因为外伤、突然的暴力造成脑表面的小血管破裂，然后血液直接流到了蛛网膜下腔中而发病，这样的情况叫外伤性的蛛网膜下腔出血。不是蜘蛛网膜，是蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血跟自发性地蛛网膜下腔出血不一样，就是因为外伤暴力造成血管破裂而引起的。而自发性的是因为血管瘤、血管畸形等等这样的问题而引起，所以它们的处理也不一样。自发性的血管瘤、血管畸形是更容易再出血，所以需要绝对卧床4-6周，这个时间要卧床，而不能起来活动，预防再出血。但是外伤性蛛网膜下出血就不需要卧床那么久，当然刚开始的时候也是需要卧床休息的。其它的治疗方面，跟自发性的蛛网膜下出血，治疗方法差不多，也是需要使用止血药，在3-5天的时候，用一些解除血管痉挛的药物，预防脑血管痉挛，预防继发梗塞等并发症。如果病人合并了感染一类的并发症，还需要抗感染治疗。单纯外伤性蛛网膜下腔出血不是很严重的话，一般保守治疗都会有很好效果。如果出血量比较大的时候，可以做蛛网膜下腔引流，一般都是在脊髓蛛网膜下腔，通过腰穿的方式来对脑积液进行引流，这样会促进吸收，促进病情的康复。

讲解医师：牟晓东  （主治医师）
就职单位：潍坊市第二人民医院肝胆泌尿外科
外伤性蛛网膜下腔出血的后遗症，外伤性蛛网膜下腔出血一般不会有很严重的后遗症，大部分出血很快就可以被自身吸收，吸收完全之后就可以康复。只有出血量多时，血性脑脊液刺激脑颈膜，引起蛛网膜颗粒堵塞，出现脑积水。脑积水会影响到病人智力、大小便和下肢行走。出现智力低下、大小便失禁、下肢行走异常表现。还有部分病人遗留有癫痫后遗症，往往发病后第二周出现癫痫，癫痫会持续出现。蛛网膜下腔出血主要是以上两种主要并发症。

讲解医师：吕莹  （主任医师）
就职单位：北京市垂杨柳医院神经内科
蛛网膜出血主要在活动中发病，比如突然用力、情绪激动、着急上火，出现剧烈的头疼，伴有恶心呕吐，这是最常见的。有的时候还有局灶的神经系统的体征，脑膜刺激症比较明显，一个是让他低头，低不下来脖子很硬，还有就是在掰脖子的时候，患者平卧他的两个脚往上抬，腿也往上抬，当他躺下的时候，把腿用髋关节膝关节呈90°，小腿往上抬的时候，抬起来也是疼，僵硬、抵抗，这是脑膜刺激征阳性最常见的临床症状。需要确诊一定要做头颅CT，头颅CT是比较简单快捷的诊断办法，可以看见脑的表面有出血，如果出血量很少，做CT显示不出来，必要时可以做腰穿，脑脊液放出均匀一致的血性脑脊液，必要时还可以做核磁。诊断脑蛛网膜下腔出血的金标准就是做全脑血管造影，也叫DSA，能够发现出血的罪魁祸首，比如动脉瘤，通过它可以查到动脉瘤的大小、出血的部位、载瘤动脉是哪根。

讲解医师：何永亮  （副主任医师）
就职单位：赣州市中医院急诊科
产后蛛网膜下腔出血，临床表现与普通的非产后蛛网膜下腔出血的临床症状是一样的，都可能表现为突发剧烈的头痛，以枕部、颈部疼痛为主，伴有恶心、呕吐、头晕，甚至是抽搐、意识障碍、昏迷、大小便失禁等。需要指出的是，症状会随着出血量的大小，表现各有不同，少量出血，可能表现为头隐痛，甚至只有头晕；严重的可能突发的意识障碍、昏迷，甚至猝死都是有可能。总之，要根据出血量的大小，会有不同的临床症状。

讲解医师：牟晓东  （主治医师）
就职单位：潍坊市第二人民医院肝胆泌尿外科
外伤性蛛网膜下腔出血，本身不严重，但它是颅内损伤导致的，往往外伤性蛛网膜下腔出血的病人合并很多的合并症，也是很多的颅内损伤所导致的外伤性蛛网膜下腔出血常见表现。最根本的还是脑实质的损伤，脑实质损伤称为脑挫裂伤。严重的脑挫裂伤，会影响到病人的生命体征，产生严重的颅内占位效应，从而引起脑疝、急性的颅内压增高，危及生命。脑疝达到一定程度，病人就需要做开颅手术。所以在急性期，创伤性蛛网膜下腔出血是一种比较严重、急迫，病情随时变化的颅脑损伤。所以它是相对比较严重的一种情况。

讲解医师：仲威振  （主任医师）
就职单位：青岛盐业职工医院神经内科
蛛网膜下腔出血，一般情况下都比较广泛。因为蛛膜下腔在脑表面是一个互通的腔隙，有血进入蛛网膜下腔以后，就会广泛分布在脑积液中，从而使脑的蛛网膜下腔充满了含血的脑积液。这叫做蛛网膜下腔出血，大部分都是广泛性蛛网膜下腔出血，少部分是局限的蛛网膜下腔出血，出血量非常少。在局部被局限，这种出血相对来讲比较少见。蛛网膜下腔出血一旦发生，应该采取两方面控制：第一、要进行止血，让病人绝对卧床，安静。然后对脑血管出血部位，采取药物的方法或者介入的方法进行止血。第二、要采取脑血管造影。DSA叫选择性的数字减影全脑血管造影，来查清楚蛛网膜下腔出血的具体部位和出血的原因，是动、静脉畸形还是动脉瘤等等。然后针对病因，采取措施进行治疗。所以，出现蛛网膜下腔出血，一旦发病，应该立即到医院接受治疗。遵照医生医嘱，服从医生的安排。

讲解医师：孙广斌  （主任医师）
就职单位：阳谷县人民医院神经内科
蛛网膜下腔出血一般指的是自发性的蛛网膜下腔出血，如果出血量比较少，一般病情并不严重。主要的症状就是头痛、呕吐，但是一般不影响意识状态。虽然少量的蛛网膜下腔出血并不严重，但是还是需要进一步地查找原因。蛛网膜下腔出血最常见的原因就是动脉瘤破裂，可以到正规医院的神经内科进行检查，做脑血管的造影。比如最常见的造影就叫做CTA或者DSA，后一种检查结果比较准确，但是有一定的风险。如果发现有动脉瘤，最好进行手术治疗或者介入手术治疗，避免下次再次发作。