商景洲

讲解医师：商景洲  （主治医师）
就职单位：武汉市第三医院心血管内科
感染性心内膜炎的炎症主要是发生在心脏的内膜，它主要可以有病毒感染或者有细菌感染，但以细菌感染多见，也可以出现混合性的感染。而病毒性心肌炎的炎症主要是发生在心肌，有的时候可以累及整个心脏，包括内膜、心肌以及外膜。病毒性心肌炎主要是由病毒引起来的，主要是由嗜心肌病毒，像柯萨奇A病毒、柯萨奇B病毒等等病毒引起来的。而感染性心内膜炎多数是由细菌引起来的，这是它们的区别。病毒性心肌炎一般可以自愈，而感染性心内膜炎也是可以自愈的，但是有些它会形成心内膜的赘生物，从而导致脑梗或者外周血管的栓塞。而病毒性心肌炎后期会导致心脏的扩大，形成扩张型心肌病。这是它们的区别。

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所谓脑血管痉挛的症状，首先我们要认识脑血管痉挛，是指颈内动脉或椎基底动脉的粥样硬化，斑块使血管管腔狭窄而出现血流涡流。当涡流加速时，刺激血管壁致血管痉挛，而出现短暂性的脑缺血发作，旋涡减速时，症状消失。但是，有的人认为由于脑血管结构的特殊性，不容易发生痉挛，但是也有人认为血管痉挛无疑可以发生于颈内动脉与脑底动脉环。脑血管造影可见大动脉痉挛，蛛网膜下腔出血，可引起广泛和局灶性的脑血管痉挛。脑部手术时，对脑的大动脉进行操作的时候，也可以见于动脉的管径显著变细的情况。它的症状主要就是脑血管痉挛性的头晕，呈持续性，也可以呈发作性，主要表现为旋转性晕厥，头晕发作时不敢活动，卧床不起，特别不能活动头部，严重的时候可以伴有恶心，剧烈的呕吐，或者伴有耳鸣的情况。脑血管痉挛也可以发生头痛，它的特点主要表现为持续性的头痛，头部闷痛、压迫感、沉重感，有的病人自诉为头部的有紧箍一样的感觉。这主要就是脑血管的痉挛的症状，主要就是表现为头晕、头痛。

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正常心脏的跳动有一个司令部，是叫做窦房结的位置发出的，通过三条结间束传导到房室结，通过希氏束传导到左右束支，通过蒲肯野氏纤维网传导到心肌细胞，每传导一次这种电活动，心脏将跳动一次，如果这个起搏点，就是司令部在窦房结，称为窦性心律，当指令点发放的跳动不规律的时候，称为窦性心律不齐，发放规律不规律，对人体是没有很大的影响的，都是从正常的司令部发出来的，叫做窦房结，就是窦性心律。窦性心律不齐不会对人体造成任何的伤害或者损伤，它本身就是一种正常的节律，是属于正常范围内的跳动情况。

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血小板减少性紫癜，首先要了解一下血小板有哪些功能，它是怎么样的成分。人体的血液里面主要有三大成分，一个就是红细胞，一个是白细胞，另外一个就是血小板。血小板的主要功能就是参与血液凝血的功能，就是最早期的血管凝血。比如有时候我们血管刺了一个洞，出现流血的情况，最初出现凝血功能的就是血小板的聚集。如果血小板减少到一定程度，人体的血管脆性就会增加，就会出现自发性出血的情况。当血液沉积在皮肤的表面，就会出现一些像瘀点、瘢痕、紫癜这些东西。血小板减少性紫癜就会使皮肤出现瘀点、瘀斑、青紫这些情况。有些割破血管之后，会出现血流不止的情况，甚至有内脏出血的症状。有些比较严重的，会出现颅内出血的症状。所以，它的症状主要是出血，比如皮肤的瘀点、瘀斑、关节血肿、内脏出血，比如出现血尿，还有眼睛里面出血等等，都是它的症状。

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关于原发性扩张性心肌病怎么治疗问题。首先，我们要了解什么是原发性扩张型心肌病？所谓的原发性扩张性心肌病，是指不明原因的左心室扩大，或者全心扩大，称之为原发性扩张性心肌病。对于原发性扩张心肌病，主要会引起心脏变大变薄，心力衰竭等等情况。临床上的治疗方案主要就是针对心衰的治疗。我们可以使用ACEI类药物，β受体阻断剂以及螺内酯等等，改善心室的重构，控制心衰的症状等等。如果心脏扩大到一定程度，并且心电图符合一定的范围，像左束支传导阻滞，它的QRS波，如果大于140ms或者160ms的时候，左室扩大，大于55ms。这个时候临床上有一种介入治疗，叫做心脏再同步化治疗，也就是CRT，这个治疗可以改善心率衰竭的症状，从而可以改善扩张性心肌病，引起的顽固性心衰。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为主。

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肥厚型心肌病是指左心室或者右心室肥厚为特征，常常是不对称性的肥厚，并累及室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。根据左心室流出道有没有梗阻，可以分为梗阻肥厚型和非梗阻性肥厚型的心肌病。肥厚型梗阻性心肌病的表现有哪些？部分患者可以没有症状，有的是直接猝死，许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者，由于左心室舒张期充盈不足，心排量降低，可以引起直立或者运动时出现眩晕，甚至神志丧失。体格检查的时候，可以伴有心脏的轻度增大，能听到第四心音。流出道有梗阻的患者，可以在胸骨左缘第三、四肋间，听到较为粗大的喷射性收缩期杂音，心尖部也常常可以听到收缩期的杂音。目前认为产生以上两种杂音，除了因为室间隔不对称性肥厚造成左心室流出道狭窄外，主要是由于收缩期血流经过狭窄处形成的漏斗效应，将二尖瓣吸引向室间隔，使狭窄更为严重，于是在收缩晚期，甚至可以完全阻挡流出道。而同时二尖瓣本身出现关闭不全，胸骨左缘三、四肋间所闻及的流出道狭窄所致的收缩期杂音，不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音，凡是能影响心肌收缩能力，改变左心室容积及射血速度的因素，均可以是杂音增强，像β受体阻断剂、蹲位，或者使心肌收缩能力下降，或者减低左心室的容量，可以使杂音减弱，这就是肥厚梗阻性心肌病的所有的表现。

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扩张型心肌病主要是由于单侧心室，或者双侧心室，或者整个心腔出现弥漫性的增大，导致射血分数的降低，心功能的下降。心脏扩大之后，它容易导致栓塞的情况，就是心脏里面长有血栓，然后血栓一旦脱落之后，它容易堵塞远端的血管，导致脑梗或者四肢血管的闭塞。扩张型心肌病的治疗，如果没有引起心衰，我们是用改善心肌重构的药物，比如像ACEI类的药物、β受体阻断剂以及螺内酯，其次就是抗凝治疗、抗血小板治疗，主要就是口服像阿司匹林、阿托伐他汀这类药物。所以，扩心病的治疗主要就是ACEI的药物、β受体阻断剂类药物、螺内酯、阿司匹林、阿托伐他汀这些药物的治疗。如果心肌病导致心力衰竭，就是抗心衰的治疗，加上心肌病的治疗。

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扩张型心肌病的主要症状包括有气急、端坐呼吸、水肿、肝大等充血性心力衰竭的症状和体征，部分患者可以有发生栓塞或者猝死的情况。它主要体征包括心脏扩大，常常可以听到第三心音或者第四心音，心率快的时候可以听到奔马律，常合并各种类型的心律失常。由于近期人们对扩张型心肌病的原因有所加强，可能是由于病毒性心肌炎的长期演变过来的，所以有心肌炎后，常常要进行密切的跟踪随访，有时可以发现早期的无充血性心力衰竭，而仅仅表现为左室增大的扩张型心肌病，事实上就是病毒性心肌炎的延续。所以，扩张型心肌病的体征主要就是心力衰竭的体征，像气急、端坐呼吸、水肿、肝大，心脏扩大，可以听到第三、第四心音，心率加快以及奔马律的情况，还可以出现一些各种类型的心律失常等等。

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心脏预激综合征是指人体在正常胚胎发育时期，本身应该只有一条路从心房传到心室，这个人多了一条路，它可以从心房传到心室，这种情况下我们称之为预激。多数预激可以引起逆向性房室折返性心动过速以及顺向性房室折返性心动过速，但是以顺向性房室折返性心动过速比较多见，有些还可以出现前传预激。预激严不严重和发病的时间是有关系的，比如一般情况之下，因为预激会影响正常的心室传导功能，如果时间一长，可能会出现心力衰竭、心脏扩大、心功能下降等等情况。所以，预激综合征建议尽早行射频消融治疗，根治预激，从而恢复心脏的正常传导，后期就可以避免心脏发生心力衰竭、心脏扩大等等的情况。所以，它的严重程度和发生预激性心动过速的相关时间有很大的关系，以及发作的频次也有很大的关系。所以，要尽早做射频消融治疗。

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正常心脏的跳动是从窦房结发出的，通过三条结间束传导到房室结，房室结传导到希氏束系统，希氏束通过左右束支传导到蒲肯野纤维网，传导到心室肌细胞，从而激动心脏跳动，心脏每一次的跳动就会有一次这样的传导过程。心脏的指令部就是窦房结，从窦房结发出指令，称为窦性心律。窦性心律不齐的意思就是发放指令的位置，窦房结它的跳动是没有规律的，所以就会出现窦性心律不齐的情况，一般在儿童及青少年中比较多见。窦性心律不齐属于正常范围内的心跳活动，它不会对人体造成任何的影响，属于一种正常的现象，所以不必过于担心。