结核性胸膜炎

结核性胸膜炎胸腔积液经过药物治疗，还有胸腔穿刺或者胸腔闭式引流，同时加强患者营养状况支持。单纯结核性胸膜炎的胸腔积液会很快吸收，通常在1个月左右。如果是结核性胸膜炎合并感染、脓胸或者胸腔积液存在分隔，在这种情况下可能会影响胸腔积液吸收，甚至对于脓液比较稠厚的患者或者分隔比较严重的患者，可能还需要进行手术治疗，即进行脓胸清除和胸膜纤维板剥除。 总之，大部分结核性胸膜炎存在胸腔积液的患者，如果治疗及时，很快胸腔积液即可消失。一般在1个月左右，可能时间会更短，还有个别患者可能时间会更长一些。

有几个因素可以导致胸腔积液，低营养状态导致胸腔积液，心功能比较衰竭时出现胸腔积液，炎症后导致胸腔积液，如结核性胸膜炎。由于其它器官疾病，如腹腔里的器官疾病，如肝硬变导致胸腔积液叫肝硬变胸腹水。癌症所导致的胸腔积液。一般如果双侧同时有胸腔积液，但患者又通过检查没有明确肿瘤的特点，这种胸腔积液往往从两个方面鉴别，患者是否是心功能不全的患者、是否原来有过肝炎以后的肝硬变引起胸腔积液。还可以从生化指标、抽血化验看是否有低蛋白血症引起的胸腔积液，这些往往都是对称胸腔积液，但如果出现的是一侧胸腔积液，及时就诊可以发现一侧胸腔积液是否还伴有胸膜疾病，或是否伴有肺部结节，如果出现胸腔积液，往往是癌性胸腔积液。 所以往往在发现胸腔积液是单侧胸腔积液时，最佳诊断是做全面肿瘤体检的同时，通过B超给一侧的胸腔积液定位，然后做B超引导下诊断性穿刺，看胸水颜色到底是洗鲜肉后的水，还是淡淡的绿色，还是浑浊的黄色，往往患者是发烧或咳脓痰，这种是感染性疾病。但一般胸腔积液如果是血性胸水，往往跟肿瘤密切相关，但如果是淡淡的黄色液体，往往跟结核病相关。当发现胸腔积液，并且做了诊断性胸水穿刺，从中可以做化验，可以做病理学诊断，这样明确根源，通过根源治疗以后，达到胸水的自然消失。

确定存在胸腔积液，首先需要明确胸腔积液性质，属于漏出液还是渗出液，明确胸水性质再进行胸腔积液病因诊断。漏出液病因诊断较简单，结合病史不难做出诊断。漏出液常见病因包括心力衰竭，一般为双侧胸腔积液，右侧胸腔较多；肾病综合征常发生双侧胸腔积液；肝硬化胸水大多数在右侧胸腔；急性肾炎、缩窄性心包炎等均可导致胸腔漏出液形成。 渗出液病因较多，病情复杂，如结核性胸膜炎、恶性肿瘤、细菌感染是常见病因。结核性胸膜炎患者常伴有发热、胸痛、盗汗、PPD皮试阳性等表现。恶性肿瘤侵犯胸腔引起胸腔积液，多呈血性，增长迅速、量大。胸水脱落细胞检查、胸膜活检等常可以明确诊断。细菌感染导致的胸腔积液常有发热、咳嗽、咳痰等症状，抽血可发现白细胞、中性粒细胞增多，伴核左移等特点。 总之，胸腔积液是胸部或全身疾病的一部分，针对病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后不需要抽液，渗出性胸腔积液根据不同病因进行处理。一旦患者出现胸腔积液，需要及时到医院查明原因，明确良恶性，同时进行相应处理。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

肺结核诊断最可靠的依据，是细菌学诊断标准。细菌学的标准可以来自于呼吸道分泌物，及经纤维支气管镜肺泡灌洗获得的标本、涂片培养发现结核杆菌。还可以通过病灶经皮肺穿、组织活检、细胞学、组织学病理，发现朗罕氏巨细胞，也是肺结核诊断可靠的诊断依据。大多数肺结核患者，无法获得呼吸道分泌物结核杆菌阳性的诊断标准，再加上患者本身不是从呼吸道排菌的菌阳者，结核性胸膜炎的胸腔积液不是结核杆菌在局部生长繁殖导致的胸腔积液，因此在胸腔积液里也无法找到细菌学的诊断依据。肺结核的组织学、细胞学的标本为有创，不经过有创的途径无法获得细胞学和组织学的病理标本。因此多数情况下，肺结核的诊断依靠临床症状、体征、胸部X线的病灶，结合实验室、结核菌素试验、T细胞斑点试验等综合评判、分析、诊断。有时还要依靠经验性抗结核治疗，来佐证肺结核诊断的确立。

肺结核病的诊断标准主要包括以下方面：1、影像学检查：比如胸片或者肺部CT发现结核好发部位有结核病灶，比如在上肺或者背段出现结核浸润病灶。不同类型的结核病表现形式不同，某些病人的病变部位发生在肺内，有些病变部位发生在胸膜腔，称为结核性胸膜炎，出现上述情况，均为判断肺结核的证据；2、胸水化验：如果是结核性胸膜炎，通过抽取胸水化验呈现渗出液的特点，属于诊断结核病的重要证据；3、临床表现：结核病病人常表现为咳嗽、咳痰、低热、盗汗、体重下降、食欲不振等结核中毒症状；4、其它诊断：通过实验室检查发现痰中结核菌，属于诊断结核的可靠证据。但临床中查到结核菌的机会较少，可以通过血液化验查结核抗体，也可以间接反映结核感染情况。有些结核病病人临床症状不典型，可以进行实验性抗结核药物治疗，如果病灶和症状有明显改善，有助于诊断结核病。

讲解医师：樊茂蓉  （主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院呼吸科
中医治疗结核性胸膜炎有一定疗效，可以尽快缓解症状，也可以促进疾病痊愈，还能减少抗痨药物引起的毒副作用。当然一定要结合抗痨药物的治疗，中医治疗结核性胸膜炎，常用的药物有月华丸、参苓白术散、百合固金口服液、青蒿鳖甲散、补天大造丸等。一般也要根据患者的症状并结合舌脉，进行辨证论治。\n饮食起居也很重要，要注意休息、多喝水，以及吃好消化的食物，比如蔬菜瘦肉粥、西红柿鸡蛋面条、鸡蛋羹等。不要吃辛辣、刺激、油腻、生冷的食物，当然也不要暴饮暴食。

讲解医师：朱琦  （主任医师）
就职单位：武汉市肺科医院结核病科
结核性胸膜炎，一、看症状，它有结核病的中毒症状，比如发烧、乏力、盗汗，包括胸痛，还有些人有呼吸困难。二、把胸腔积液穿刺做检查，如果符合结核病的特点，以淋巴细胞为主的渗出液，排除了其它常见疾病以后，最后才能够诊断结核性胸膜炎。结核性胸膜炎一般不谈确诊，因为确诊很难，确诊要在胸水里面找到细菌，找到细菌的这一部分病人有可能会形成结核脓胸，胸水里面找到结核性细菌的这部分病人是很少的。所以，这个病叫排他性诊断，它叫临床诊断，不能谈确诊。容易引起胸腔积液的病，比如女同志风湿性系统疾病，胸腔积液穿出来的指标有类似，还有一些肿瘤性疾病，穿出来也类似。所以要排除一些常见的疾病以后，再来考虑结核性胸膜炎。考虑结核性胸膜炎也是诊断性治疗，吃一段时间药再来评估疗效，如果有效，证明诊断对了；如果没有效，还要继续找其它的原因。

讲解医师：苏冬菊  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸内科
结核性胸膜炎不属于大病，属于肺结核的一个类型，包含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核性胸膜炎是我国渗出液当中最常见的病因，多见于青壮年，一般患者会出现发热、胸痛、气短，可伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。\n胸腔积液的特点是以淋巴细胞增高为主，一般间皮细胞<5%，蛋白定性实验多为阳性，定量多大于40g/L，ADA以及γ干扰素可以增高，一般确诊方法是胸水当中查找结核杆菌或者胸水做结核杆菌的培养，但是阳性率非常低，仅为20%，可以采取胸膜活检来确诊，PPD试验可以强阳性。但是需要注意的是老年的结核性胸膜炎，患者可以没有发热以及结核中毒症状，结核菌素试验也为阴性，所以需要与恶性的胸腔积液进行鉴别。

讲解医师：刘洪武  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心呼吸内科
结核性胸膜炎可以吃水果，在水果方面没有任何的限制。在结核性胸膜炎的早期，大部分患者会出现蛋白质流失的现象，结核性胸膜炎的饮食可以多吃高蛋白的食物，比如豆浆、瘦肉、鸡肉等等，也可以吃各种富含丰富维生素的蔬菜水果，以营养丰富为主。治疗期间需要戒烟酒，避免烟酒对肺部的刺激，不要吃油腻的食物。结核性胸膜炎治疗周期长，很多药物对肝肾有一定的影响，油腻的食物会加重肝肾的负担，治疗周期在0.5-1年左右。