结核性胸膜炎

肺结核可分为以下几种： 1、原发性肺结核：即原发性肺结核； 2、血行播散型肺结核：通过血液播散到全身各处，合并结核性脑膜炎几率较高，是结核病中的重症型； 3、继发性肺结核：是目前较多的结核病类型； 4、结核性胸膜炎：发生在胸膜腔内的结核病，即胸腔积液； 5、肺外结核病：发生在肺外其他器官的结核病。 结核病的类型与结核病的严重程度无特殊联系，每种结核病都有轻型与重型。

讲解医师：张连国  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院呼吸科
结核性胸膜炎是结核病的特殊类型，是以胸膜炎的方式来表现。病人往往会出现胸腔积液，主要是发热、胸痛，有的患者可能因胸水量增多，出现胸闷，经过影像学检查提示有胸腔积液。这种情况下，首先进行胸腔积液的抽取，通过抽取胸腔积液，尽快明确是全身胸膜炎。在治疗方面，首先要进行胸腔积液的引流，如果不及时引流胸腔积液可能形成胸膜粘连，以后再去引流比较困难，引流的同时要进行抗结核的治疗，和其他抗结核治疗方案一致，治疗疗程会到6-12个月，经过2-4年的治疗。治疗胸膜炎的过程中，胸腔积液可能因胸水的引流而吸收，有的患者或者再次出现胸腔积液，胸腔积液出现较多，需要置管留取一段时间。如果胸腔积液增长较快，必要的时候需要给予口服或者静脉激素，促进胸水的吸收。如果胸腔积液丢失过多，需要补充营养，避免营养丢失。

肺结核包括单纯的肺结核，气管、支气管结核和结核性胸膜炎，支气管结核指肺部组织里支气管出现了结核感染并发病。支气管结核与其它部位的结核有明显不同的特点，主要如下： 1、患者容易出现咳嗽、咳痰，甚至阻塞气道出现气急等情况； 2、除了和普通结核病相似的常规治疗之外，还需要特殊治疗，特别是需要通过支气管镜的检查，或后期通过支气管镜检查进行介入治疗才能更好的治愈。 气管、支气管结核的病变特点是侵犯到气管、支气管。气管是管道，管腔内部感染结核病灶时，该病灶可以贯穿整个气管壁或支气管壁，从内部表面的黏膜层贯穿到下边的软骨，再与肺组织完全接洽，可以发生全层病变，甚至出现漏洞，与淋巴、肺组织相通。

治愈结核性胸膜炎所致胸腔积液需1年以上，因为如果结核性胸膜炎的抗结核治疗时间较短，可能出现复发。结核性胸膜炎是结核分支杆菌感染导致，患者可能出现胸痛、呼吸困难、发热、乏力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎患者进行抗结核治疗同时，应注意休息、加强营养，以促进感染恢复。如果结核性胸膜炎治疗有效，胸水或其他临症状可快速消失，患者仍需继续使用药物治疗，如果未持续治疗结核杆菌未被完全杀灭，可导致结核感染复发。结核性胸腔积液治疗应遵循抗结核治疗原则，即早期、联合、规律、足量、全程。

对于胸膜炎症状的用药，需要根据原因来具体选择。胸膜炎的常见原因及治疗具体如下： 1、结核性胸膜炎：肺结核牵涉到胸膜或者单纯的胸膜结核，要给予标准的四联抗结核治疗，即利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，同时需要抽胸水、反复地打抑制胸膜粘连的药物； 2、反应性胸膜炎：称为肺炎旁积液，临床较少见，通常不给予具体治疗，抗炎治疗就即可； 3、化脓性感染：比如肺脓肿，或者肺部化脓性感染进入胸膜之后引起脓胸，除了给予对应的抗感染药物之外，也要反复地抽取胸水、冲洗胸腔来预防粘连的发生。如果粘连已经发生，出现纤维板或者纤维化的胸膜炎，需要手术剥除纤维，手术的方式通常由外科医生决定。

胸膜炎的检查主要有血常规、X线、超声波等，具体如下： 1、血常规：白细胞计数正常或早期略增高，很少超过12×10^9/L，血沉增快； 2、痰菌检查：大部分痰菌是阳性； 3、胸液检查：为渗出性，透明，草黄色，比重大于1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L； 4、胸部X线检查：中、下肺野大片致密增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝； 5、胸膜活检：胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段，活检的胸膜组织除了可以进行病理检查外，还可以进行结核菌的培养，如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该做抗酸染色，可多次活检，如活检标本培养加上显微镜检查，结核的诊断阳性率为90%，也可用胸腔镜行直视下胸膜活检，阳性率更高； 6、超声波检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可以估计胸腔积液的深度和积液量，提示穿刺部位。

结核性胸膜炎疗程较长，通常在6-12个月不等，大多推荐12个月疗程，少数轻症建议不少于6个月。治疗过程复查建议如下： 1、痰涂片与痰培养：如果利福平敏感患者在治疗第2个月、第5个月末与疗程末各复查一次。利福平耐药性未知患者每个治疗月末均要检查一次； 2、胸部影像学：治疗2月末和疗程末各复查一次； 3、血常规：建议每月检查一次； 4、肝肾功能：每月检查一次； 5、尿常规：存在可疑肾脏损害或方案中含有注射剂时每个月检查一次； 6、视力和视野检查：存在视力受损高风险人群，在治疗过程中出现视力下降应该及时复查； 7、耐药检测：治疗期间任何时间出现病原学阳性，均需要开展耐药检测。

肺部粘连其实就是胸膜粘连，肺位于胸腔中，分为脏层胸膜和壁层胸膜，二者之间的空间称为胸膜腔。当胸膜腔因为感染或非感染性原因形成纤维素沉积，则会导致粘连。胸膜腔粘连常见原因如下： 1、感染性原因：我国最多见的是结核性胸膜炎，感染肺结核后结核菌附着在胸壁造成炎性反应，导致纤维素沉着，进而发生两层胸膜粘连。此外，普通肺炎形成的胸腔积液也是感染性胸腔粘连的主要原因； 2、非感染性原因：胸腔手术后形成渗出液、心功能衰竭、低蛋白引起胸腔积液也可造成胸膜粘连。 两层胸膜粘连后肺在呼吸时无法正常地舒展，会造成呼吸困难、胸闷、气急等症状。当明确胸腔积液、胸膜粘连的原因后，要针对原因进行治疗。结核引起的要抗结核治疗，炎症引起的要给予抗生素抗感染。慢性胸膜粘连如症状较轻，可以先观察，如果症状较重，也可以采取手术治疗。

讲解医师：万清廉  （副主任医师）
就职单位：郑州人民医院胸外科
结核性胸膜炎复发会出现发热，体温在38度左右，会出现胸疼、胸闷，活动的时候气喘。另外还会出现全身乏力、午后潮热、盗汗等结核中毒症状。出现这些症状以后，又有过结核性胸膜炎病史，高度怀疑出现了结核性胸膜炎的复发，应该及时到医院就诊，行胸部CT检查以及PPD试验，来看一看有没有胸腔积液，有没有PPD试验表现为强阳性之类的胸膜炎复发检查体征。

部分胸腔积液的患者，如肺炎引起的胸腔积液、结核性胸膜炎等可能会造成胸膜的粘连。若胸膜粘连的范围很小，经常在拍片子时提示肋膈角变钝、胸膜粘连，这时不会影响呼吸功能，不会造成严重的影响，所以无需特殊的处理。若是比较广泛的胸膜粘连，患者都会有相应的症状，如活动以后会出现气短等。这种情况可能较严重，可能年轻时不会有明显的感觉，因为另一侧肺组织完全能够代偿。但是老年以后，肺功能随着年龄有生理性的下降，这时候可能会影响患者的呼吸功能。所以，局限少量的胸膜粘连不严重。但是若是大范围的胸膜粘连，可能会影响呼吸功能。