作者：顾尧，高永军，徐蔚，李旭辉，王振，张明，昆明医科大学第二附属医院神经外科
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见的疾病，有较高的发病率、复发率和病死率，好发于老年人群，据统计，该病的发病率为1.72～20.60/10万人年，但目前我国尚缺乏对该病患病资料的研究。随着人口老龄化加剧和抗凝、抗血小板聚集药物的广泛应用，其发病率和病死率逐年升高，预计在未来10年，CSDH的发病率将增加1倍。
目前，手术治疗是症状性CSDH的一线治疗方法，包括钻孔引流术、锥孔引流术、开颅血肿清除术、内镜下血肿清除和硬膜下腹腔分流术。虽然手术干预清除血肿的效果明显且可靠，但术后复发率较高。有研究表明，传统锥孔引流术治疗CSDH的复发率可高达33%。
另外，老年患者的手术决策需要考虑到年龄和合并症，并且服用抗凝或抗血小板聚集药物的老年患者需要考虑重新开始抗凝或抗血小板聚集治疗的时机。对于大部分无症状和低复发风险的CSDH患者可采用保守治疗。CSDH的形成、扩大及复发涉及到复杂的病理生理过程，如持续复杂的炎性反应、外膜新生不稳定血管生成、凝血功能异常及纤维蛋白溶解异常等。
根据其病理生理特点发现的有效治疗药物包括糖皮质激素类药物（如地塞米松）、他汀类药物（如
近年来，有研究发现，通过栓塞脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）能够阻断CSDH的血液供应，从而使血肿由持续渗漏和积聚转变为重吸收。目前，已经有越来越多的研究结果证明了MMA栓塞术作为CSDH的手术替代疗法、术前辅助治疗或术后补救治疗的安全性和有效性，特别是在复发性CSDH患者或高复发风险相关的患者中。但CSDH血管内介入栓塞治疗作为一种新型的治疗方法，目前尚缺乏相关的共识及指南，临床医师对栓塞材料的选择也各不相同。
笔者对MMA栓塞术治疗CSDH的相关解剖基础、技术方法及注意事项、临床栓塞材料和栓塞疗效的研究进展进行综述。
1.MMA栓塞治疗CSDH的相关解剖学基础
CSDH是一种慢性占位性疾病。对CSDH形成机制的研究发现，硬脑膜病理性损伤后，位于蛛网膜下腔的硬脑膜边界细胞、成纤维细胞及炎性细胞释放细胞因子并发生复杂的炎性反应，这些细胞因子可能影响血凝块的纤维蛋白过度溶解、血管生成因子的产生，并促进血肿周围的硬脑膜边界细胞层形成包膜，即硬脑膜侧的外膜和蛛网膜侧的内膜，其中外膜结构中存在大量新生不稳定的毛细血管，这些血管的破裂会导致硬膜下腔反复出血，从而使血肿增大。
Nagahori等研究了CSDH外膜的组织学特征，观察到其存在2层或3层与毛细血管相关的结构，外膜中有许多细小的新生血管，并提出了外膜的炎性反应和出血在血肿扩大中起重要作用的假设，为后续的研究提供了理论基础。1997年，Tanaka等对31例CSDH手术患者的外膜和硬脑膜样本进行组织学检查发现，CSDH外膜包含小静脉、小动脉和毛细血管，这些血管穿过硬脑膜连接到MMA。
Tanaka和Kaimori确定了进入CSDH外膜的动脉起源于MMA的一个分支，在进入外膜后分成更多小分支并遍布整个外膜，研究者们推测该分支动脉的栓塞可能能够预防或延迟CSDH的复发，这为MMA栓塞术治疗CSDH提供了解剖学基础。有研究者对CSDH患者进行
以上研究结果均表明，MMA可能是血肿外膜血供的来源，影响着CSDH血肿的扩大和再出血，因此，通过栓塞MMA或可阻断血肿外膜的血液供应，从而防止CSDH的扩大或复发。随着Mandai等在2000年首次报道了通过栓塞MMA治疗1例难治性CSDH患者后，越来越多的神经外科医师发现，介入栓塞MMA治疗CSDH能够取得良好疗效，明显降低CSDH的复发率。
2.MMA栓塞技术及注意事项
根据患者个体情况及不同的栓塞材料选择在局部麻醉或全身麻醉下行MMA栓塞术。首先使用穿刺套件将5F或6F导管经股动脉置入患侧颈外动脉或颈总动脉中，然后将导管推进MMA。根据MMA的解剖结构及硬膜下血肿的大小和位置，选择性地进入向凸面硬脑膜供血的顶叶分支或额叶分支。
栓塞前，对MMA进行血管造影，评估与血肿分布相关的解剖结构及各类分支，评估潜在的危险侧支血管（如MMA岩支、MMA与眼动脉之间的吻合支），如未发现危险侧支，则在目标分支内置入栓塞材料进行栓塞；存在危险侧支时，需避开相应侧支，防止误栓。微导管位置确认无误后置入栓塞材料，同时注意避免栓塞材料回流。置入栓塞材料后，再次行血管造影确定已阻断MMA远端分支的血流并确保其他颅内血管通畅，最后取出引导导管，栓塞完成。MMA的解剖结构呈多样性，应注意潜在的危险侧支血管，以避免严重并发症的发生。
（1）脑膜和软脑膜循环之间的血管在栓塞过程中可能会扩张，引起非目标血管栓塞并导致神经功能缺损；
（2）在个体解剖变异情况下，可能存在突出的岩支，该分支可能供应岩骨内第Ⅶ颅神经，其栓塞后可造成面部麻痹，因此栓塞过程中要确保微导管尖端超过岩支，将微导管穿过该分支的起点并避免栓塞剂回流。有研究者建议，即使在血管造影未见岩支，微导管尖端在未减影的侧位平片上也应超过岩颞骨；
（3）栓塞时需注意避开可能与眼动脉形成吻合的眼动脉侧支，当颈内动脉造影未见眼动脉而颈外动脉造影见脉络膜染色时应高度警惕，栓塞时须避免栓塞材料回流，避免眼动脉的误栓导致失明；
（4）MMA在通过棘孔进入颅骨后穿过蝶骨大翼的凹槽并分成前支和后支，两分支继续向远端供应硬脑膜。最近的一项研究发现，对单个分支栓塞后血肿完全消失的患者比例低于对2个分支栓塞的患者（4/12比22/29），并且两组间的差异具有统计学意义（P=0.014）。
3.MMA栓塞材料
3.1固体栓塞材料
3.1.1
PVA颗粒大小在150～1000μm，Fiorella等认为PVA颗粒大小不一，摩擦系数大，易堵塞微导管，颗粒集聚后可能导致非靶向血管的栓塞，并且相较液体栓塞材料PVA在输注时需要应用直径较大的微导管，这可能引起血管
3.1.2
3.2可脱弹簧线圈
目前可脱弹簧线圈在CSDH栓塞治疗中运用较少，尚未得到广泛研究。王超等报道了1例使用可脱弹簧线圈栓塞MMA治疗钻孔引流术后复发的CSDH，术后1月复查患者血肿体积明显减小，且术前的
3.3液体栓塞材料
3.3.1乙烯-乙烯醇共聚物（ethylene vinyl alcohol copolymer，EVOH）：EVOH为非黏附性液体栓塞材料，栓塞时可多次注射，必要时可停止栓塞行血管造影，并且相较PVA栓塞材料，EVOH的输注可使用直径较小的微导管，实现远端MMA分支的彻底和永久栓塞。Fiorella等认为，与PVA相比，液体栓塞剂性状混浊，其分布易显影，易于观察栓塞剂的分布，术者对潜在的危险侧支及栓塞剂反流的观察和控制更加容易，此外，液体栓塞剂不易被吸收，可实现永久性栓塞。但液体栓塞剂EVOH使用时需要悬浮在有机溶剂二甲亚砜中，二甲亚砜具有血管毒性，输注时速度过快会引起患者疼痛反应，因此需在全身麻醉下进行。
3.3.2正丁基-2-氰基丙烯酸酯（N-butyl-2-cyanoacyrylate，NBCA）：NBCA为黏附性液体栓塞材料，同样具备EVOH液体栓塞剂的诸多优点。Fiorella和Arthur提出液体栓塞剂（EVOH和NBCA）具有填充程度深、栓塞体积大、操作快速、分布可视化和预防误栓等优点，而且NBCA输注时不会引起疼痛反应，可以在非全身麻醉下进行MMA栓塞。
Hashimoto等提出，相较于固体栓塞材料，低浓度的液体栓塞剂NBCA可能会有更好的疗效。但由于NBCA具有黏附性，推注后应立即后退导管头端，以免导管黏在血管内无法撤出，因此对术者的操作水平要求高。
目前有少量研究报道了各种栓塞剂在MMA栓塞术中的对比，如Catapano等的研究纳入35例行MMA栓塞的CSDH患者，单、双侧血肿共41个，其中29个（71%）使用Onyx胶，7个（17%）使用明胶海绵颗粒，5个（12%）使用NBCA栓塞剂，几种栓塞剂在栓塞效果（即术后血肿变化大小）上的差异无统计学意义（P=0.35）；Onyx胶栓塞范围更广，但存在穿透较小血管的可能，因此在存在危险侧支血管的情况下必须谨慎使用。
一项回顾性研究纳入132例接受MMA栓塞治疗的非急性硬膜下血肿患者，对液体栓塞剂组（101例，76.5%）与颗粒栓塞材料组（31例，23.5%）进行了比较，结果表明，两组患者90d内血肿清除率（P=0.753）和再治疗率（P=0.197）差异无统计学意义。目前对于各类栓塞材料的对比性研究较少，仍需要进一步研究以确定最有效的MMA栓塞材料。
4.MMA栓塞治疗CSDH的疗效
目前有多项临床研究结果表明MMA栓塞治疗CSDH具有安全性和有效性。Catapano等纳入35例接受MMA栓塞治疗的CSDH患者，其中9例（26%）为传统手术术后复发，6例（17%）为保守治疗失败，最终仅1例（3%）患者出现治疗相关并发症（
Link等纳入49例接受MMA栓塞治疗的CSDH患者，随访发现，在45例随访时间超过6周的患者中，4例（8.9%）需要再次手术干预，41例（91.1%）能够避免再次手术干预且后续影像学复查中显示血肿体积减小，31例（68.9%）的血肿体积减少超过栓塞前体积的50%。
Ban等对比MMA栓塞组和传统手术组共541例CSDH患者发现，栓塞组的复发率低于手术治疗组［1.4%（1/72）比27.5%（129/469）］，且栓塞组复发患者为栓塞术后第4个月交通事故导致头部外伤所致。
Onyinzo等将纳入的73例在门诊随访的CSDH患者分为手术+MMA栓塞联合治疗组（16例）、手术组（51例）和MMA栓塞组（6例），随访发现，手术组中8例患者（15.7%）术后血肿复发并进行了再次手术干预，而联合治疗组中仅1例患者（5.0%）复发，在所有只接受MMA栓塞治疗的患者中无血肿复发。此外，多项荟萃分析比较了MMA栓塞与传统手术治疗CSDH的疗效，并提出MMA栓塞治疗具有作为传统手术术前辅助治疗、术后补救治疗和完全替代治疗的价值。
Ironside等纳入20项对比研究数据进行荟萃分析发现，MMA栓塞治疗组患者的血肿复发率为5.5%（39/714），传统手术组患者血肿复发率为26.7%（140/524）；与传统手术组相比，MMA栓塞与较低的复发率相关（OR=0.15，95%CI：0.03～0.75，P=0.02），两个队列的院内并发症发生率相似（OR=0.78，95%CI：0.34～1.76，P=0.55）；42.8%（307/718）的患者术前预先进行了MMA栓塞术，27.8%（197/718）的患者术后栓塞MMA作为手术辅助治疗，29.8%（214/718）的栓塞术为复发后的补救治疗，在接受预先栓塞的患者中未观察到复发或再治疗的病例，接受术后MMA栓塞治疗的患者复发率和再治疗率分别为4.2%（11/256）和2.9%（7/239）。
Dian等纳入4项研究共888例CSDH患者发现，与传统手术组相比，栓塞组的复发率更低［3.5%（7/200）比23.5%（162/688），P=0.01］，但手术组与栓塞组患者的并发症发生率差异无统计学意义［5.5%（38/688）5.0%（10/200），P=0.59］。
综上所述，栓塞MMA作为一种新兴的CSDH血管内治疗方式，虽然较传统手术有一定的潜在优势，但仍然存在许多问题，包括适应证的把控、作为独立治疗手段的有效性、最佳栓塞材料以及进行干预的栓塞时机等。
目前有多项MMA栓塞治疗CSDH相关临床注册试验和随机对照试验正在进行。Benitez和Lobur正在进行一项随机对照试验，比较MMA栓塞与传统手术治疗CSDH的效果，该研究包括新发或复发CSDH患者，以血肿复发作为主要结果，验证MMA栓塞对CSDH早期治疗的疗效。也有部分关于栓塞材料的前瞻性研究正在进行。一项正在进行的多中心前瞻性随机对照试验，旨在研究接受手术治疗或保守治疗后的非急性症状性硬膜下血肿患者使用Onyx胶作为栓塞剂的MMA栓塞术与血肿进展的相关性。
Fiorella和Arthur也在开展一项多中心前瞻性随机对照试验，以验证使用非黏性液体栓塞剂进行MMA栓塞治疗接受传统手术后的CSDH患者的安全性和有效性。这些试验的结果可能有助于指导并改进MMA栓塞术在CSDH的治疗中的应用。MMA栓塞术作为CSDH临床常规治疗方法之前，仍需要进行更多的前瞻性随机对照临床试验以验证其安全性和有效性。
来源：顾尧,高永军,徐蔚,李旭辉,王振,张明.脑膜中动脉栓塞术治疗慢性硬膜下血肿研究进展[J].中国脑血管病杂志,2022,19(09):637-641.
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