下肢间歇性充气装置在关节置换围术期的应用现状

作者：山东第一医科大学第一附属医院    吴燕

 

下肢深静脉血栓（DVT）是骨科大手术后常见并发症，也是患者围术期非预期死亡的重要因素之一，高龄、肥胖、糖尿病等是关节置换术后DVT发生的高危因素，此外术前肌间静脉直径大小也具有显著的相关性。骨科大手术术后DVT流行病学研究发现，我国关节置换术后DVT发生率2.40%~16.10%，远高于欧美及亚洲其他国，因此，DVT的预防是关节置换围手术期临床工作的重点。美国骨科医师学会（AAOS）、美国胸科医师学会（ACCP）、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南先后指出，接受关节置换术的患者应使用下肢间歇性充气装置（IPC）来预防DVT，由此可见，IPC在关节置换术后预防DVT发生的重要性，已经在国内外成为共识。但关节置换围术期，在IPC的设备类型选择、使用时间、频率、强度等方面，目前尚无统一标准。鉴于此，本文就IPC在关节置换围手术期的最新应用现状展开综述，为临床工作提供借鉴。

 

IPC设备类型的选择

 

目前临床上使用的IPC装置有足底型、小腿型、足底-小腿型、小腿-大腿型、足-小腿-大腿型等，关于IPC预防关节置换术后DVT形成的RCT研究中，多数学者对于选用IPC的设备类型未做明确描述，仅有部分学者对此进行了描述。黄子达等在IPC对关节置换术后DVT形成的研究中，选用足底-小腿型IPC装置，可明显减少老年关节置换术后DVT的发生率，减轻患肢肿胀程度，但此研究样本量较少，需加大样本量来进行验证。杜国均等在IPC对老年髋关节置换DVT影响的研究中，应用足-小腿-大腿型IPC装置，可显著降低术后DVT发生率、减轻肿胀、降低疼痛水平。目前国内关于IPC装置预防DVT发生的研究，主要是IPC联合抗凝药物与单独应用抗凝药物相比较，IPC可降低DVT风险、降低大出血风险，而国外一项关于不同IPC装置降低DVT风险的研究指出，无论是小腿-大腿型还是足底型，在髋关节置换术后的前3周均未发现有症状的DVT或肺栓塞（PE）病例，但小腿-大腿型对减轻术后早期大腿肿胀比足底型更有效，但是这项研究只包含1个试验，存在很高的偏倚风险。

 

目前研究显示，不同类型的IPC对增加下肢静脉血回流量的效果不相同。Westrich等在研究中发现，足底型装置可显著增加腘静脉的静脉流速、小腿型可显著增加股静脉的静脉流速。在一项关于膝、髋关节置换术后近端静脉血栓的特点的研究中发现，髋关节置换患者近端静脉血栓多累及股静脉及以上部位，膝关节置换患者近端静脉血栓多累及腘静脉，且不同手术类型（膝/髋）关节置换对近端血栓分布的影响有统计学意义。由此可见，关节置换部位的不同，下肢深静脉血栓的发生部位不尽相同；而IPC装置的不同，对下肢不同静脉血流速度的提高作用同样存在差异。综上所述，对于髋关节置换的患者，优选小腿型、小腿-大腿型等在股静脉处具有更大静脉速度峰值增加效果的IPC设备，对于膝关节置换的患者，优选足底型、小腿型等在腘静脉处具有更大静脉速度峰值增加效果的IPC设备。

 

尽管IPC在设备类型和作用上有所不同，但目前尚缺乏高质量的研究来验证不同IPC装置对同一部位关节置换患者治疗效果，在今后可针对不同IPC对不同手术部位患者，在预防DVT的效果、凝血功能、出血量的影响、舒适度等方面是否有差异开展多中心、大样本的研究，为IPC装置在关节置换围手术期的应用提供更为针对性的指导。

 

IPC使用时机的选择

 

关节置换围手术期IPC的使用时机，多数学者选择在患者接受关节置换术后开始应用IPC，来降低DVT的发生率、肢体肿胀程度。Tyagi等在整个手术过程中，将IPC应用于接受髋膝关节置换术患者的非手术肢体中，结果显示，术中使用IPC可更好地预防DVT的发生，但由于样本量较少，研究结果存在偏差；目前普遍的研究显示，术后即刻开始使用IPC可降低DVT的发生率，这与关节置换术后DVT多发生在术后24h的研究吻合。但方针等在一项超早期使用IPC的研究中显示，关节置换术前3d使用IPC能降低术后DVT发生率，而喻静在骨科大手术DVT预防的试验中得出，早期（术前1d）比超早期（术前3d）使用IPC装置，可以降低DVT的发生率，且不增加深部组织损伤的发生率，闫福磊通过随机对照试验，显示对股骨颈骨折患者术前3~5d使用IPC装置，可以降低DVT的发生率，由此可以看出，目前对于关节置换术前使用IPC装置的时机，尚存在争议；对于关节置换术患者出院后IPC装置的使用现状，国内学者少有关注，李云访等在髋关节置换术后成人患者血栓预防和管理的证据总结中提出，髋关节置换术后出院患者需要继续机械性预防至5~7周，以降低DVT的发生率，但Giuliano等在调查研究发现，关节置换术后出院患者IPC使用率仅为13.4%，故关节置换术后出院患者IPC使用状况堪忧。

 

近年来随着加速康复外科（ERAS）模式在关节置换围术期中的广泛应用，患者平均住院日不断缩短，据统计单侧TKA术患者平均住院天数为（4.4±1.6）d，多数患者入院第2d即接受手术，且患者术前活动能力受限并不严重，故针对因骨性关节炎接受关节置换的患者术前使用IPC装置的实际意义并不大，但对于因股骨颈骨折接受关节置换术的患者，术前推荐使用IPC装置预防DVT的发生。对于接受关节置换术出院的患者，建议对居家使用的IPC装置进行设计与开发，为出院患者DVT的家庭预防提供支持。

 

IPC使用时长和频率的选择

 

关于IPC的使用时长，第9版美国胸外科医师学会循证临床实践指南，建议IPC使用时间为每天18h以上，但有研究显示，IPC使用时长并不是越长越好。Eisele等发现关节置换术后每日IPC治疗6h以上较6h以下能更显著降低DVT发生率。王立群等将接受关节置换术的患者随机分为实验组和对照组，实验组IPC使用时间为术后返回病房至手术当天晚上21点，对照组IPC使用时间为术后返回病房至术后第1d早上8点，研究结果显示，缩短IPC的应用时间不仅不会增加DVT发生风险，还可改善患者睡眠情况，但此研究未对患者使用IPC的具体时长进行描述。目前关于IPC使用频次的研究存在较大的差异，使用持续时间及频率，多集中在每次30~120min，每日2~6次，而杨晶慧通过对关节置换围术期IPC使用时间相关文献10篇进行荟萃分析，得出IPC最佳使用频率为2次/d，每次治疗时间为40min，并通过随机对照研究对实验组和对照组共42例患者进行干预，结果显示，两组DVT的检出率、术后失血量、下肢肿胀程度均存在统计学差异。Kim等分析指出，目前国际上对IPC使用的最佳时间和次数没有具体的结论。

 

综上所述，应根据患者所处关节置换围手术期的不同阶段，调整使用IPC的时间及频率，预防DVT的发生。手术当天推荐术后即刻开始使用IPC装置，并延长使用时间，建议使用时间在6h以上；术后第1d开始将时间和频率调整为每日2次，每次40min。今后，可对关节置换术后IPC使用进行分阶段研究，同时结合术后早期活动的时间，探讨术后不同阶段、不同持续时间和频率对DVT发生率的影响，以确定最佳使用方案，在降低DVT发生率的同时，降低费用、增加患者舒适度、提高患者依从性，减少医护工作量。

 

IPC使用压力强度的选择

 

IPC使用时，气囊随着压力的上升对肢体进行挤压、按摩，形成对肢体组织的循环压力，当IPC形成的压力梯度在脚踝、小腿处形成梯度压力时，有利于将血液、淋巴液驱向肢体近心端，有利于预防DVT的形成。关于IPC预防关节置换术后DVT的RCT研究中，多数学者将IPC压力维持在40~60mmHg；部分学者将远心端压力维持在75mmHg、近端60mmHg，由远端开始序列充气，压力模式为梯度间歇压力；韩国学者针对于髋关节置换的研究中，将踝关节、小腿处、大腿处的压力分别设置为45、40、30mmHg。Nicolaides等通过试验得出，当脚踝、小腿和大腿处施加45、40和20mmHg压力时，股静脉血流速度为最佳，而Stannard等通过实验，用IPC装置对志愿者足底实施脉冲式压力（0.4s内施加130mmHg压力，大约每20s向脚底施加1次3s的脉冲）中观察到，受试者小腿深静脉血液流速显著提升，得出足底静脉丛的泵血功能是小腿深静脉血液回流主要原因的结论。Ren进行的一项IPC装置压力（60、90和120mmHg）与肢体远端血流关系的研究发现，在IPC干预期间和之后，通过激光多普勒血流仪测量足部皮肤血流（SBF）发现，90和120mmHg是IPC改善健康人群血流量的有效压力，120mmHgIPC可能更适合2型糖尿病患者改善足部血液循环。

 

综上所述，在IPC使用时，足底型IPC设备可使用脉冲式加压，压力建议为120~130mmHg，但对于小腿型或者大腿-小腿型IPC设备，各部位梯度压力维持水平，并无统一标准。今后，可针对此部分进一步深入研究，为关节置换术后DVT的预防提供更精准的护理。

 

小结

 

IPC的使用能显著降低关节置换术后DVT发生，其效果经过多位学者研究证实。关节置换术后预防DVT的发生，需要采取多模式联合的预防措施，IPC作为其物理预防的主要方式，其作用已达成共识，但国内外对IPC使用尚无统一标准。在选择特定的IPC时，研究者通常关注设备的灵活性、护理人员和患者的可接受性，可服从性以及成本。目前，关于不同IPC装置、理想的干预时机及治疗时间尚不清楚。迫切需要进行比较有效性研究，以解决目前证据方面的不足。随着研究的不断深入，可从具体出发，再细化到患者个体，同时结合临床实际，制定最适宜的IPC使用方法。未来的研究中，需要明确几个问题：（1）不同部位关节置换手术使用IPC的选择；（2）IPC使用持续时间、频率、强度及各部位压力的选择；（3）开展多中心、大样本的随机对照研究。以期IPC在关节置换围术期DVT预防管理中发挥更大的作用，促进临床护理工作的进展。

 

来源：中国矫形外科杂志2022年11月第30卷第21期