张智辉

动静脉内瘘如果形成动脉瘤样改变，需要及时进行治疗，首先要由透析通路的医生进行判断。动静脉瘘静脉会不断的扩张或变大，只要能够具有一定的血流量，而且不影响使用，可继续观察；如果达到一定的程度，比如有可能要破裂，可能要感染，可能会血栓越积越多，甚至导致患者整只手远端的肿胀等情况，或者是头部、手部，整个很重、很沉，影响到日常生活，出现以上等情况下都应该需要处理。 针对动静脉内瘘的瘤样扩张，常用的还是外科方法，因为介入方法主要是把进行端狭窄的部位给予扩开，使血流通过。但是较大的瘤体在外周，一般都需要外科手段解决，具体如下： 1、一种是把较大的内瘘结扎、切掉，在别的部位再长瘘，这是最简单的方法； 2、如果有动静脉内瘘瘤样扩张，还有挽救的机会情况，可以进行减容，通过修补把瘘管的瘤样扩张减轻，再缝回缩窄，变成相对细小、比较均匀的瘘管，可以继续使用； 3、可以把瘤样的血管切除，再接段血管，把瘤体切掉的部位再接起，或者使用人工血管，把瘤体切掉的部位通过人工血管再桥接起来，也是一种有效的办法。 总之，需要因人而异，根据瘘管的特点设计动脉瘤的治疗，让瘘管尽量保住，能够继续使用，应是比较理想的方法。

如果血管条件不好，需要进行透析的通路问题，可以通过人工血管建立动静脉内瘘。很多患者也会存在疑问，自身血管都不能使用，人工血管如何放置进去。 通过使用人工血管将动脉接在一起，动脉血就会通过人工血管，一端与静脉接上，动脉血可以通过人工血管回到静脉里面，完成了动静脉内瘘的建立。 患者透析就可以通过这条人工血管穿刺把血液引至透析机里，透析完成以后，血液回输到人工血管的另外一端，穿刺进去，血液再回流到静脉，则为最常见的人工血管动静脉内瘘的建立和使用。 人工血管动静脉的建立和使用，对于部分血管资源耗竭的患者具有重要作用。如果没有自己的血管，或者没有人工血管，只能依靠中心静脉的导管完成透析，中心静脉导管放久以后就会产生很多的并发症。 因此，根据国家指南的推荐，包括世界部分的指南推荐都是首先建立自体的内瘘，如果自体内瘘血管资源不够，条件不好，就会再继续建立人工血管。因此人工血管的内瘘，对于血透患者具有非常的重要意义。

内瘘的使用期限基于多种因素，首先是内瘘建立的情况，其次是在内瘘使用中的维护情况，再就是本身瘘内膜增生的产生结果，是否由于狭窄太过严重等因素决定。 每个内瘘的个体不一样，比如个别患者可以使用十几、二十年，而一次都没有进行镜内球囊的扩张，一直使用良好。但是也有部分患者，建立完成以后没用多久就会出现问题，所以因人而异。 总体来讲，自体内瘘的使用目标，至少能够到1-2年以上再进行维护。人工血管的目标参照指南是使用2年以上，但是相对会比较困难，通过第2次维护完成以后，通畅率都会比较理想。 因此内瘘的寿命，内瘘的期限长度，取决于内瘘本身，也取决于医护人员针对性的关注和维护，也包括患者整体的全身情况等因素所决定。

内瘘狭窄在介入技术发展以前的情况下，最常用的办法是外科手段。具体如下： 1、通过把狭窄的部位切掉，再拿血管吻合，或者是极限狭窄，切掉以后再把两端血管拉起吻合，解决局限的狭窄； 2、取其它的静脉接上或者用人工血管连接，把狭窄切完以后再续接起来； 3、对于弥漫性的狭窄，很多部位截断的狭窄，采用外科方法其实是比较被动。因为非常局限，如果通过其它血管来接，基本摒弃了原来的内瘘。 目前主流的方法是用通过介入的方法，通过球囊扩张的方法使内瘘狭窄的部位进行扩张。世界上的内瘘维护最主要还是通过球囊进行，把内瘘狭窄扩开，当然，如果有些部位反复的扩张还是很狭窄，也可能要放一些支架，把狭窄的部位撑住，使其不回缩。 通过介入治疗方法的普及推广，内瘘狭窄让医生或者患者都得到较为清晰的认识。很多患者内瘘狭窄，经过治疗可以使用很久。但是尽量避免内瘘狭窄到快关闭的状态，则意味着内瘘在狭窄的基础上可能形成血栓，也会完全闭掉。相对的处理就很被动，需要把狭窄部位扩开，又要通过药物的方法把血栓溶解掉，或者用球囊挤压的方法把血栓挤碎溶解，才能够解决狭窄的问题，又能把狭窄基础上形成的血栓一并处理，才能使内瘘继续恢复到使用状态。 总而言之，内瘘一旦出现狭窄，需要经过合适的评估，在评估的基础上，早期合理的干预，使狭窄得到缓解，血流恢复通畅，让生命线能够较好的维持。

临床中会遇到内瘘建立完成以后，部分患者出现急性的心衰情况，因为动脉血必然通过瘘管回到静脉，短时间内的回心血量太大，可能会引起心衰。出现此种情况比较棘手，因此，在内瘘的建立指南里，针对心功能的判断非常重要。 如果心功能能够达到做内瘘的标准，就可以进行内瘘。比如射血分数很低，才三十几、二十几，本身心功能已经很差，处在代偿边缘，比如稍微活动都会有点气促，或者是不能平卧，相对心功能已经比较差。在此种情况下，如果再进行内瘘，必然会增加心脏的负担，如果心脏的负担超过了能够代偿的负荷范围，必然会引起急性的心衰。所以内瘘在建立的时候对于心功能评估应该是一种常规，一定要做。一旦出现心衰就会很被动，需要马上进行透析和处理，通过药物和透析的方法纠正患者的心衰。一般体内会水流太多，特别是之前不规律的透析，甚至有些患者没有做过透析，需要在紧急的情况下把过量的水透析掉，患者的心衰都会得到比较好的纠正。但是预防也最重要，首先判断患者的心功能是否合适，才能进行内瘘，这是比较正确的方法。 总而言之，针对手术前的心功能的准确判断，对于手术当中的细节好好把握，做好手术后的详细观察，从开始到中间到最后，做好每个环节,对于患者的心功能会是比较好的保证，对于预判、预后都可以得到比较好的结果。

动静脉内瘘手术以后的注意事项主要包括以下几个方面： 1、首先要注意完成手术以后，如果在医院或者是准备出院的时候，医生会交代手术中的情况，会给患者朋友或者家属交代清楚。开始时要注意术后伤口会不会出血、渗血，需要注意是否出血或者血肿，也是医生比较关心的问题； 2、内瘘接完以后是否通畅，震颤及杂音、充盈情况如何，是判断内瘘建立是否成功的近期因素； 3、患者朋友回家以后，应该注意整个内瘘的锻炼，包括内瘘日常情况，医生教给患者如何触诊、如何听诊，让患者可以自行判断内瘘是否通畅及使用的情况。具有以上常识，非常关键，这条生命线需要患者朋友们首先要把握在自己手里； 4、避免进行抽血、测血压等针对内瘘具有影响的操作，向医护人员交代做瘘的手臂，避免测血压、抽血等检查，因这个常识现在均已普及，医护人员一般都会予以理解。

部分患者做完动静脉内瘘手术以后会出现手肿，其实是预料中的事情。如果出现水肿情况不用太过担心，只要患者的回路静脉能够通畅，相应的水肿也会慢慢消退。人体其实是非常神奇的机体，必然会对已经出现的问题，通过代偿会重新塑造整个循环的回路，进而慢慢习惯高血流量的情况，远端组织的水肿消肿也都会慢慢回流恢复。刚建立内瘘的时候，特别是部分人工血管完成内瘘的患者，需要注意适当的抬高患肢，进行适当的活动，使水肿能够尽快的消退，让内瘘能够尽早更好的恢复理想状态。

动静脉内瘘狭窄是最重要的并发症，狭窄的原因包括很多种因素，具体如下： 1、最主要的因素是静脉本身，流通的静脉血因为压力比较低，动脉血直接通过动静脉内瘘，静脉必然会产生反应，部分静脉是反应扩张，有些患者静脉的反应是内膜增生。因此，慢慢就会出现狭窄。内膜的增生导致的内瘘狭窄，在临床中也是非常多见，也是困扰透析通路医生的问题。目前在世界上也是比较难治的课题，并没有得到有效预防或者解决的办法； 2、还有一种内瘘产生狭窄的因素是穿刺对于血管的损伤。本身血管也会对损伤作出反应，有时在穿刺的点位，特别是定点穿刺的部位也会增生，形成一种局限的狭窄，甚至会因为有血栓的附着，再加上狭窄，内瘘就容易闭塞，这是最常见的内膜增生损伤引起的内瘘狭窄。内瘘一旦形成狭窄，一定是需要处理，理想的办法是定期通过内瘘医生进行评估。比如说台湾的经验是3个月或者是如果如果患者做得到，每个月这对这个内瘘进行一个评估。当然透析科医生对内瘘的个体情况，也要进行登记备案，知道血流量，有一个前后的对比，根据病人的特点，比如已经出现狭窄，这个狭窄要不要进行马上处理，还是可以再观察，需个体化处理。

一旦内瘘出现闭塞，首先要由透析通路的医生进行判断，一种是物理检查，通过听诊、触诊判断内瘘的情况。现在最常用的是通过超声判断内瘘出现问题的部位，如果瘘管里面长出血栓，通过彩超可以查看清楚。如果超声可以观察血栓的成长情况，对于血栓的性质就可以进行判断。同时结合患者瘘管长出血栓的时间，对于血栓的急、慢性作出判断。一旦判断出血栓情况，可以及时进行处理，现在常用的有以下3种处理方法： 1、如果瘘管原来很通畅，不是非常狭窄，但是属于一种急性血栓，可以先通过溶栓注射药物进去，比如注射尿激酶，看血栓是否可以溶解掉； 2、通过介入的方法：通过导丝导管进去，在导丝导管的指引下达到血栓部位，在血栓部位注射溶栓药物。如果患有狭窄的情况。通过球囊扩张可以把狭窄部位扩开，血流就会通过狭窄部位，避免血栓再形成，或者是血流恢复通畅以后，不容易再长血栓； 3、外科方法切开，将血栓取出，再把血管缝合，取栓也可以使用各种导管直接挤压的方法，或者用吸管的方法等。

内瘘的并发症中，如果患者感觉到瘘管越来越粗，局部变成膨大，像球一样，其实内瘘管已经产生了动脉瘤样的改变。通常认为已经瘤样扩张或者是产生动脉瘤，有些严重，整个手的重量都比这个对侧，比不做内瘘的手相差非常大，甚至严重一点，就像有一条蟒蛇，盘在病人做内瘘的这条手上，这是非常严重的一个动脉瘤样改变。具体原因如下： 1、在动脉血的作用下，必然会做相应的改变，部分相应的改变才会使得血管不断的内膜增生、狭窄。但有部分的血管反应是在不断扩张、变大，会产生一种瘤样的改变和扩张； 2、内瘘的近端患有局部的狭窄，动脉血流动需要通过狭窄部位必然会胀起，越胀越大，进而形成一种瘤样的扩张。内瘘形成瘤样扩张，对于内瘘的使用影响非常明显，严重程度甚至会导致内瘘的破裂。 一旦形成瘤样的扩张，比较严重的情况下，需要让透析通路医生、血管科医生判断，分析是否需要处理，要防范于未然，或者是影响内瘘的使用情况下再进行处理，才能会对内瘘的长期通畅性有所帮助，对于患者朋友的生命安全有所保障。