急性心肌梗死

讲解医师：解洪明  （副主任医师）
就职单位：哈尔滨市传染病医院传染科
急性心肌梗死的早期阶段最重要的治疗措施在于采取介入、内科保守治疗、药物溶栓治疗以及外科搭桥手术，尽早开通犯罪血管，目前最为推崇的是尽早行介入治疗，该治疗方法具有创伤小，恢复快，治疗效果好，再通率高的治疗特点。在药物溶栓治疗方面主要是给予尿激酶、阿替普酶、尿激酶原等相关的溶栓药物使用，达到血栓溶解，使血管再通的治疗目的。　　保守的治疗方式主要是给予抗血小板、抗凝药物的应用，比如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素等，同时应该给予相应的他汀类药物使用以及应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物等。在急性心肌梗早期的外科治疗上主要是进行急诊的搭桥治疗，但是目前该技术能够实施的医院相对较少，其他的治疗措施还包括卧床休息、吸氧和行相应的镇痛、抗休克治疗等治疗措施。

讲解医师：康云鹏  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心
冠心病是目前临床中，常见的心血管疾病，而冠心病中，可表现为心绞痛和心肌梗死。冠心病指由于心脏冠状动脉内，动脉粥样硬化斑块发生和发展，导致斑块阻塞冠状动脉，造成一定程度的狭窄，而此时血流不能够正常供应给心肌，而出现的问题。心肌梗死严重些，心肌梗死会出现冠状动脉内，血栓完全堵塞血管，造成血流完全性的中断，心肌因为缺血而发生坏死，此时患者可表现为剧烈的胸疼。这时自救办法，需要保持镇定，同时再发生胸一定不要自行到医院就诊，寻求周围人的帮助，并且迅速拨打急救电话，由专业的医务人员进行判断，并送到医院进行治疗。硝酸甘油对于部分类型急性心肌梗死有一定作用，但还有部分心肌梗死，含服硝酸甘油不仅没有效果，反而还会起到相反的作用。所以针对于急性心肌梗死的急救，最重要的是争分夺秒及时就诊。

讲解医师：徐珊珊  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院急诊科
对于急性心肌梗死，会有明显的特征性心电图的表现：1、首先患者会出现ST段弓背向上抬高的典型改变，在面向坏死区周围的心肌损伤导联上会明显的出现。2、会出现宽且顺的病理性Q波，在面向透壁性心肌缺血、坏死的导联上有明显的显示。3、T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上会有明显的呈现。同时心肌缺血区的导联还会出现相反的改变，例如α波增高、ST段压低、T波直立。在伴随着典型心电图的同时，患者还会有一系列的临床症状，例如胸闷、气短、心前区不适、胸痛等明显的临床表现。

讲解医师：郑桂安  （副主任医师）
就职单位：漳州市医院心血管内科
对于急性心肌梗死的标志物，常见的包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以及肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌红蛋白，其中肌钙蛋白诊断心肌梗死的特异性比较高，肌红蛋白的敏感度比较高，心肌酶、CK-MB一般在心肌梗死后4-6个小时开始升高，16-24小时内达到高峰，一般3-4天恢复正常。肌钙蛋白在心肌梗死后3-4小时开始升高，4-6小时达到高峰，可以持续10-14天。肌红蛋白一般可以在2-3个小时的时候开始升高，但是其特异性比较差。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系，死亡大多发生在第一周内，尤其1-2个小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤，住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率，上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后，降至15%左右，近年来应用直接PCI后，降至4%-6%。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
急性心肌梗死在发病前数日可以出现先兆症状，主要为乏力、胸闷不适，活动时心悸、气促、烦躁或者心绞痛症状。心梗早期最先出现的症状是疼痛，疼痛的部位和性质与心绞痛相似，但程度更为严重，持续时间可长达数小时或数天，含用硝酸甘油多数不能缓解。此外还会出现发热以及胃肠道症状，约1/3的患者有恶心、呕吐和上腹胀痛感，部分出现心律失常的患者会表现为心悸、胸闷或头晕等不适症状。

急性心肌梗死的临床表现较多，典型表现为心前区压榨样疼痛，持续时间较长，药物和休息不能缓解；不典型症状表现为胸闷，无明显疼痛，轻微活动后胸闷明显加重，且夜间不能平卧，吐白色泡沫样痰，或伴随咳嗽。多数患者就诊于呼吸科，易忽略冠心病等心脏疾病。建议高血压、高血脂、高血糖患者，出现不适症状，及时就医诊断，明确是否为急性心肌梗死。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

在临床上心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，稳定型心绞痛是生活、活动情况下发生的规律疼痛，一般持续1-3分钟，通过休息能够得到缓解。不稳定型心绞痛诱因不明确、不稳定，疼痛性质相对更剧烈，疼痛时间更长，可以延长到5-15分钟，甚至可达到20分钟。 不稳定型心绞痛提示冠脉病变不稳定，要给予重视并及时干预。如果不及时干预，可能成为急性心肌梗死，预后截然不同。稳定型心绞痛的疼痛往往是1-2分钟或者2-3分钟，不稳定型心绞痛疼痛时间较长。如果疼痛15-20分钟，一定要怀疑不稳定型心绞痛，甚至急性心肌梗死，此时要及时休息。若备有急救药物，要给予干预且避免各种负荷增加，并及时到医院就诊，避免导致心肌梗死，错过有效治疗时机。

猝死是指自然发生出乎意料的突然死亡，从猝死病因来讲，心脏病导致的猝死病因最多。对于心脏病导致的猝死，一半以上是冠心病、急性心肌梗死引发，大多发生在冬季。不一定是年老者，可以是年龄不大者，平时不知道自己有没有心脏异常、血管异常，即平时对自身基础病变没有得到足够干预，突然心肌梗死，随后发生急性恶性心律失常，最终可导致猝死。 其它猝死病因有心血管疾病、先天疾病、基因异常、特殊心律失常，在运动、激动或其他诱因情况下引发恶性心律失常，从而导致猝死。在年轻人中，尤其剧烈运动需要体检，甚至做运动负荷试验，发现有没有恶性心律失常的可能性，可以防止发生猝死。