急性心肌梗死

冠状动脉造影目前已经成为冠心病、心绞痛以及急性心肌梗死诊疗和鉴别诊疗的一个金标准，所谓的金标准即对于判断疾病或者诊断疾病是最直接的检查或者诊断的方式。冠状动脉造影有几十年的运用过程，最先在欧美国家进行运用，在中国开展这项技术也有几十年的时间了，技术可谓是相当的成熟，出现并发症的几率也是非常非常小的，大概只有千分之几并发症的出现率。所谓的并发症主要包括皮下血肿、皮下出血以及造影剂肾病、皮下瘀斑或者导视导管误入到分支的动脉，这些并发症都是可防可治。所以提醒各位患者，行冠状动脉造影的时候，永远不用紧张，因为冠状动脉造影本身是一个比较微创的操作，在成都市第六人民医院，一年会开展1500-2000台的冠脉造影的手术，都是比较安全的，到目前为止还没有出现过一例因为冠状动脉造影出现的严重的并发症。

胸痛时不可盲目服用药物，如止疼药物等，避免耽误病情。需要明确病因后，针对病因进行有效治疗，胸痛的原因较多，需要依据不同情况具体分析，其主要原因与治疗如下：1、若仅为外伤引起的局部胸痛，无心肺功能异常，这时可适当服用止疼药物缓解疼痛；2、若胸痛伴胸闷、憋气、心前区绞痛、压榨感，则多为急性心肌缺血或急性心肌梗死发生。紧急情况下可考虑服用硝酸甘油类药物，但亦需到医院急诊做进一步检查和治疗；3、若胸痛性质为撕裂样，则多考虑主动脉大血管夹层破裂或夹层动脉瘤破裂、出血的可能。此时需立即到医院做进一步诊治，不需要服用任何药物；4、若胸痛伴活动后胸闷、胸痛加重，则考虑自发性气胸可能，亦需前往医院做进一步检查；5、若胸痛伴严重憋气、口唇发紫、出冷汗等情况，则需要考虑急性肺动脉栓塞可能；6、消化道疾病也会引起胸痛，需要明确病因后，给予相应药物治疗。

讲解医师：周大亮  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
急性心肌梗死的主要病理基础就是动脉粥样硬化，在诱发因素的作用下动脉粥样硬化的斑块就会破裂，形成血栓造成急性心肌梗死，主要鉴于以下几种情况。第一、过度的体力活动，比如不适当的体育锻炼、跑步、爬楼等，容易诱发斑块破裂而造成心肌梗死。第二、情绪过度激动，特别见于焦虑、恐惧、情绪激动等，都容易诱发动脉粥样硬化的斑块破裂。第三、暴饮暴食的情况下心脏负担会突然加重，同时血脂浓度也增高，其非常容易形成血栓而造成急性心肌梗死。第四、便秘的病人容易增加心脏负担，造成心肌耗氧量增加并增加斑块破裂的风险，容易出现心肌梗死。

急性心肌梗死典型临床表现为心前区和胸骨后胸痛。南方人多以胸闷为主诉，部分患者胸闷和胸痛症状不典型以牙痛、咽部紧缩感、肩臂酸胀不适，或恶心、呕吐、上腹部胀闷不适为首要临床表现。 患者初次心梗可能发生恶性心律失常，临床表现为突然的意识丧失、黑蒙、晕厥等。临床经验丰富医生会对急性心肌梗死症状考虑综合治疗如诊断时结合患者临床症状、心电图表现、心肌酶和心肌坏死标记物综合辨证。

心肌梗死Killip分级主要应用于急性心肌梗死的心功能分级，心肌梗死KillipⅠ级是指心肌梗死患者无肺部啰音，心功能尚处于基本正常状态，但由于急性心肌梗死本身即为危重症，仍为严重病变。急性心肌梗死KillipⅠ级患者应进行综合治疗，密切注意病情变化，改善患者预后，主要处理方法如下：1、积极重建血运：如进行静脉溶栓治疗、冠状动脉介入手术、支架植入手术，或球囊扩张治疗、冠状动脉搭桥治疗，恢复缺血区域心肌灌注，挽救濒临坏死心肌，改善缺血损伤心肌功能；2、抑制血栓形成：应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血管药物治疗，抑制动脉硬化进程，抑制血栓形成。形成附壁血栓时，可应用达比加群、利伐沙班等抗凝药物治疗；3、控制血脂、血压、血糖达标：应予以他汀类调脂药物，控制低密度脂蛋白胆固醇达标，将其降至1.4mmol/L以下，且需控制血压、血糖达标；4、控制相关心律失常：应警惕心肌梗死并发相关心律失常，以及心力衰竭的进展变化，明确心律失常的患者可酌情应用β受体阻断剂、胺碘酮等药物控制相关心律失常。

布鲁加达综合征是离子通道、基因突变引起的严重心律失常，一般发病年龄比较轻，男性多见，可以表现为猝死，或严重的室速、室颤。这是一种基因遗传病，预后不好，往往以猝死为主要临床表现。 布鲁加达综合征可以导致心电图改变，主要是在V1-V3导联，在有右束支的情况下合并ST段抬高，有斜向下、马鞍型。另外，有很多可以引起类似布鲁加达心电图改变，但不是布鲁加达的疾病，如急性心肌梗死、右心衰竭、肥厚型心肌病、发烧、流感、急性上呼吸道感染，都可以导致类似于布鲁加达心电图表现。 布鲁加达一旦出现，要对病人进行严密监测和治疗，虽然现在没有特别有效的特效药，但很多药物能够有限地降低病死率。

造影检查可分为几个方面，具体检查时间如下： 1、输卵管超声造影检查：月经干净以后3-7天进行； 2、脏器超声造影：如肝脏超声造影检查需空腹8小时以后进行； 3、心腔、心肌造影检查：若患者无急性病变、不能控制的高血压或急性心肌梗死等病变，可立即进行； 4、血管超声造影检查：可立即进行； 5、其他如甲状腺、乳腺超声造影均可立即进行。

不稳定型心绞痛需与以下疾病鉴别： 1、急性心肌梗死：是血管急性闭塞导致的心肌细胞坏死，发作症状重、疼痛持续时间长，伴有其他全身症状，如焦虑、烦躁、大汗，甚至恶心、呕吐，心电图出现动态演变伴心肌酶升高； 2、主动脉夹层：是致命性的急性大血管病变，表现为突发后背部、胸背部撕裂样疼痛，疼痛刚开始即达到高峰。患者多伴随高血压、动脉粥样硬化等高危因素，通过主动脉CTA可以鉴别； 3、反流性食管炎：与饮食、体位有关，通过冠脉造影、胃镜相鉴别。

低血压和贫血，两者之间并不能完全画等号。低血压发生以后，会引发主要组织器官灌注不足，贫血是引起低血压重要的因素。在临床中发现，因各种原因导致的失血，尤其是慢性失血，比如消化道出血或者妇科疾病导致的出血，当发生严重贫血时，多会伴随血压明显下降，贫血可以通过血常规检查明确诊断。如果出现急性失血，还有可能引发低血容量性休克，此时表现为持续低血压现象。而引发低血压，除失血导致的中、重、度贫血以外，还有其他原因，比如与心血管疾病有关，出现急性心肌梗死、心力衰竭，导致心脏收缩能力下降，也会发生低血压。血管神经性因素、体位因素也会引发低血压。因此贫血仅仅是低血压发生的重要机制，两者之间并不能完全等同。

主脉夹层手术费用不同医院或不同治疗团队，因经验不同或术式不同费用不同，情况如下： 1、慢性A型主动脉夹层：手术治疗费用在12-15万元左右； 2、急性A型主动脉夹层：无脏器功能不全表现，费用在10-15万元。若术前有脏器功能不全表现，如合并急性心肌梗死，费用根据病情恢复程度不同，费用在20万元左右， 3、B型主动脉夹层：介入治疗，若使用国产支架费用在8-9万元，若使用进口支架费用在11-12万元左右，此费用与患者自然恢复情况有关。